慢性萎缩性胃炎【界说】 慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或泛泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，常伴有肠上皮化生及炎性响应，其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织查验的病理所见。本病属中医“胃肠病”，“痞证”、“嘈杂”等规模。【诊断圭臬】（1）胃镜诊断圭臬：黏膜后光漆黑、灰白，皱襞微小，呈细颗粒状，黏膜血管流露。萎缩粘膜的畛域不错是迷漫的也不错是局部的，甚而是小灶性的，粘膜变薄而凹下，田地常不昭着。（2）病理诊断：胃固有腺体减少，可有肠上皮化生或假幽门腺化生。腺体萎缩分级圭臬：轻度：粘膜层厚度尚正常、腺体摆列尚好，仅有个别或局部腺体萎缩，固有腺体减少1/3以内。中度：粘膜层变薄、腺体摆列混乱，固有层中结缔组织较多，粘膜肌层增厚，腺体减少达1/3—2/3。重度：粘膜昭着变薄、腺体减少卓越2/3。胃粘膜炎症分级圭臬：轻度：慢性炎性细胞局限于黏膜浅层，不卓越黏膜层的1/3。中度：慢性炎性细胞较密集，卓越黏膜层的1/3。重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。肠上皮化目生级圭臬：轻度：胃粘膜内出现稀薄的肠化腺体，其量不卓越腺体的1/3。中度：肠化腺体占腺体的1/3—2/3。重度：肠化腺体占腺体的2/3以上，或全部腺体被肠化上皮所替代。异型增目生级圭臬：轻度：粘膜结构和上皮细胞的异型增生很幽微，且驯服为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部，隐窝型则见于粘膜深层。中度：细胞增生活跃，结构异型和细胞异型较昭着。重度：细胞增生相当活跃，结构异型和细胞异型绝顶昭着，或判定良性、恶性费事者。 【辨证分型】 本病在中医学中主要包摄于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的规模。病因病机主要有 感受外邪、饮食不节、七情成仇、久病素虚诸劳等，导致胃气郁滞，或者脾胃失养，胃成仇降。其基本病位在胃，但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降渎职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅，头绪瘀滞，血络损害，发生吐血、黑便，甚而积聚（如胃癌）等变证，依其病因病机可分五型：(一)  脾胃软弱证病机：中焦气虚，胃失温养主证：胃脘隐隐作痛，食后尤甚次证：喜暧喜按，纳呆便溏，泛吐净水，神疲劳力舌脉：舌淡苔白，脉细(二)  肝胃不和证　病机：肝失疏泄，横犯脾胃主证：胃脘胀痛，攻撑胸胁次证：嗳气频作，嗳气吞酸，口干而苦，遇情志变化而加重舌脉：舌苔薄白，脉弦(三)  胃阴不及证病机：阴津不及，胃失濡养。主证：胃脘苦处，嘈杂不适，次证：胃纳欠佳，口干便结舌脉：舌红，苔黄少津，脉细或细弱　 (四)  脾胃干冷证　病机：干冷中阻，脾胃受困主证：胃脘满闷不适，苦楚不已次证：口臭纳呆，便溏不畅舌脉：舌苔黄腻，脉滑　 (五)  气滞血瘀证病机：久病入络，瘀血阻胃主证：胃脘苦楚，日久不愈，痛有定外，痛如锥刺次证：形骸羸弱，面色晦滞，舌脉：舌有瘀斑，脉弦细【养息有规划】（一）养息原则：拆除或削弱攻击因子，增强胃黏膜防守本事，改善胃肠能源，必要时联用中药、抗抑郁药和冷静药。（二）辨证施治1、辩证论治（1）脾胃软弱证①治法：健脾益气，行滞止痛②方药：香砂六正人汤（《时方歌括》）组成：10g 炒白术10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g（后下） 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 丹参10g 莪术10g ③中成药：香砂六正人丸 3g， 3次/日（2）肝胃不和证 ① 治法：疏肝理气，和胃止痛。② 方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减柴胡5g 白术10g 白芍20g 法半夏6g 黄芩10g 仙鹤草15g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草5g③ 中成药：气滞胃痛颗粒，一次6片，一日3次。(3)胃阴不及证① 治法：养阴益胃 和中止痛。 ② 方药：一贯煎（《柳州医话》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减。南北沙参各12g 麦冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草6g③中成药：养胃冲剂，5克，3次/日（5克/袋）（4）脾胃干冷证① 治法：清热化湿，健脾和胃② 方药： 黄连温胆汤（《备急令嫒药方》）加减半夏12g 陈皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳实10g 竹茹6g 黄连10g 栀子10g 苍术10g 白豆蔻10g ③ 中成药：摩罗丹 9g 3次/日。 (5) 气滞血瘀证① 治法：行气活血，通络止痛。② 方药：四逆散（《伤寒论》）合发笑散（《太平惠民和剂局方》）枳实6g 柴胡6g 甘草6g 芍药10g 丹参24g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归12g 莪术6g 丹参10g 2、其他治法针法（1）  取穴足三里、肝俞、胃俞，向穴位打针黄芪、当归打针液，可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、留心癌变。（2）  耳针疗法：胃、脾、肝、交感、神门（3）羊肠线穴位埋入：利用肠线持续刺激俞穴达到疗效，取胃俞、中脘为主穴，辨证配穴，给与多向埋线法。（4）拔罐及耳压：背俞穴拔罐或给与针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴；或以中医辨证取穴针刺的同期，辅以耳穴贴压，取脾、胃、肝、大肠、小肠、神门等穴，用磁珠瞄准上述穴位贴上，以手压觉痛为适，嘱患者逐日自行以手按压4-6次，每次1-min，5天后取下；或以脾、胃、神门，皮质下胃为主穴辨证配穴，配合中药健脾益肾，理气活血剂。 单方验方 黄芪30克，肉桂10克，吴茱萸10克，枳壳10克，片姜黄10克，川芎10克，红花10克，桃仁10克，丹参30克，三棱10克，莪术10克，甘草6克。（三）西医养息1、  拆除或削弱攻击因子 ：（1）断根Hp：质子泵扼制剂(PPI)为中心三联方法：PPI圭臬计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g），均一日两次，疗程一周；PPI圭臬计量+痢特灵0.1g＋克拉霉素0.5，均一日两次，疗程一周。铋剂为中心：丽珠得乐圭臬剂量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特灵0.1g， 均一日两次，疗程一周。复治病例：PPI圭臬计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g）组成四联疗法，疗程一到二周；或PPI圭臬计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g，疗程一到二周。2、  抑酸或抗酸养息：适用于胃粘膜胡闹或以烧心、泛酸、上腹饥饿痛等症状为主要阐述者，根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或质子泵扼制剂，如氢氧化铝、雷尼替丁或洛赛克。3、  针对胆汁反流、服用非甾体类抗炎药等原因导致的胃黏膜损害，可分别给予铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶等药物。4、  保护胃黏膜：适用于有胃黏膜胡闹、出血或症状昭着者，药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂（达喜0.5tid餐后1小时嚼服）和有黏膜保护作用的硫糖铝(迪先10ml bid) 等。5、  促进胃能源：适用于腹部饱满、早饱等症状为主者，可选用吗丁啉或莫沙比利等。吗叮啉10mg tid；莫沙比利5-10mg tid。6、  抗抑郁养息：抗抑郁药和冷静药：适用于就寝差、有昭着精神因素者，可配合给予谷维素或舒乐平安等，以减轻精神症状。7、  内镜下养息：慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生系癌前病变，可探讨行内镜下黏膜剥离切除术。【诊疗计谋采纳】（一）诊治过程消化不良症状问诊、查体胃镜/GI，其他关连查验（拆除器质性疾病） 劝诫养息2周（断根HP、抑酸、促胃能源等） 慢性萎缩性胃炎 非慢性萎缩性胃炎      无效 灵验辨证论治 劝诫养息2周 相应诊治 停药 随访（断根HP、抑酸、促胃能源等）灵验 无效停药 随访 大剂量PPI或从头评估诊断 慢性胃炎 非慢性胃炎 步履、心理养息 相应养息 抗抑郁养息中医辨证养息旅途（二）辨证要点 1、按辨证分型组方中药养息，可单独用于慢性萎缩性胃炎；或与西药同期应用，有助于症状改善。2、肝胃不和证伴有胃中灼热、苔黄者，加黄连、栀子以淸降胃火；如自愿胃脘发凉、喜热饮者，加吴茱萸、干姜以温中散寒；气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽；嗳气甚者加刀豆壳；胆汁反流者加钞票草；泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母；夜寐欠安者加百合、夜交藤等。3、脾胃软弱证伴腹胀痛甚者加佛手、枳壳；热甚者加栀子、蒲公英；便溏者加炒楂曲、黄芪；纳少者加焦三仙等。4、脾胃干冷证伴气滞腹胀加厚朴、大腹皮；热盛便秘加大黄、槟榔；纳少者加神曲、鸡内金。5、胃阴不及证有恶寒又见大便干结甚者，加肉苁蓉、莱菔子；腹胀痛甚者加香橼皮、佛手；阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。6、气滞血瘀证伴胃痛重者加延胡索，腹胀甚加厚朴、青皮，消化不良加焦三仙；如有出血者加白芨、参三七等。（三）养息特色 拆除或削弱攻击因子，包括辛辣、烟、酒饮食刺激，断根幽门螺杆菌、停用非甾体类消炎药等；增强胃黏膜防守；促进胃能源；必要时加用抗抑郁药和冷静药；强调门诊随访，如期胃镜查验，早期发现重度异型增生，必要时行内镜下黏膜剥离切除术。【疗效评判】西医症状疗效评定圭臬：调节：症状消灭；好转：症状减轻；未愈：症状不变。中医症状疗效评定圭臬：痊可：临床症状、体征消灭或基本消灭，养息后证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征昭着改善，养息后证候积分减少≥70%；灵验：临床症状、体征改善，养息后证候积分减少≥30%； 无效：临床症状、体征无改善，养息前后证候积分减少＜30%。注：计较公式（尼莫地平法）为[（养息前总积分-养息后总积分）/养息前积分]X100％。胃镜及组织学疗效判定：临床痊可：腺体萎缩规复正常或消灭；显效：腺体萎缩基本规复正常，或减轻2个级差；灵验：腺体萎缩减轻1个级差；无效：无改善或加重。【参考文件】1、  中华医学会消化病学分会。世界慢性胃炎研讨共鸣意见。[J]中华消化杂志，2000，20（3）：199-201。2、  中华医学会消化病分会胃肠能源组.我国消化不良的诊治过程和指南.胃肠病学，2000，5:141。3、  国度中医药搞定局。中医病证诊断疗效圭臬。南京：脓毒症的诊疗表率【界说】脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症响应综合症（SIRS）；是各式严重感染、休克、创伤、烧伤、缺氧、再重视损害及外科手术后常见的并发症，亦然诱发脓毒性休克（Septic Shock）、多器官功能阻挠综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）的膺惩原因。尽管医疗妙技在不竭发展，广谱抗生素在临床上泛泛应用，但脓毒症患者的病死率并莫得着落，迄今仍然是世界畛域内非腹黑病重症监护患者的首位示寂原因。本症在中医学中无相应的病名，因其以炎症响应、发热为主要特色，大多数学者将其归为“外感热病”或“温热病”规模，合计脓毒症是温热病邪热炽盛，深切营血，与血互结，迫血妄行；或因外伤、产伤等气血虚损，不可充盈脉说念，血行平缓而夹瘀；不管是瘀热阻络照旧血虚夹瘀，均导致气血失调，血流瘀滞，瘀毒互阻脉说念，头绪成仇。此毒既有外来者，来自六淫之邪，时疫之气，又有内生者，来自体内水精代谢失常。【诊断圭臬】[3]急性病东说念主出现的器官功能阻挠，在无热闹的情况下不可保证踏实。1.确诊的感染或高度疑似的感染同期具备以下特征：1）T >38ºC or <36 ºC 2） HR >90 beats/min3） RR>25 breaths/min2.炎症响应的生化学野心WBC>12000/L 或 <4000/ L ， 或不老成 >10%，淋巴计数减少CRP >正常值+2个圭臬差前降钙素>正常值+2个圭臬差血清乳酸>3mmol/L血清内毒素>正常值+2个圭臬差血糖>7.7mmol/L(无糖尿病史) CD14单核细胞HLA-DR抒发率> 30%3.器官功能阻挠野心1)低血压状态(SBP<80mmHg，平均动脉压< 70mmHg，成东说念主SBP着落值>40mmHg)3.低血氧状态(氧合指数Pa02/Fi02 <300) 急性少尿(尿量0.5ml//kg/h持续2小时 以上)，昭着水肿或液体下均衡>20 ml//kg/卓越24h 血肌酐增高(> 0.5mg/dl) 高胆红素血症（ > 4g/l ） 血小板减少（ < 10*1012/l ）凝血很是（APTT > 60S或INR > 1.5）腹胀（肠呜音减少）持续时刻减少卓越24小时格拉斯评分<14分适合（1）中的>2项或（2）中>1项即可诊断，在此基础上出现（3）中任何1项即可诊断严重脓毒症【辨证分型】[4]本病的形成，多是由于外邪侵袭，或素体亏虚，有服感外邪、严重创伤等，致使热毒炽盛，脏气耗伤，气滞血瘀，痰饮内生，瘀毒互结，腑气欠亨，阴阳失调，甚而阴阳离决所致。根据病程中的证候阐述不同，可分为下列证型：（一）毒热内盛证：临床阐述：高热持续不退，虚夸，神昏，恶心吐逆，痰热壅盛，口干欲饮，大便秘结，舌质红绛，脉数；（二）瘀毒内阻证：临床阐述：高热或神昏，或苦楚状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉千里迟或千里弦。（三）气阴耗竭证：临床阐述：身热骤降，虚夸不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力。（四）阳气暴脱证：临床阐述：喘急，神昏，大汗淋漓，看成厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。【养息有规划】（一）  养息原则脓毒症养息的关键是积极灵验地适度原发病，幸免和拆除各式诱发因素。救治原则为拆除病因、适度感染、遏制触发因子、灵验地抗休克、改善微轮回、青睐养分守旧、增强免疫力、留心并发症，实行综合防治。（二）  辨证施治 1. 毒热内盛证： 治法：清热解毒，泻火救阴。 方药：清瘟败毒饮加减。 生石膏30 生地黄15 犀牛角（水牛角代）30黄连6栀子15 桔梗10 黄芩10 知母15 赤勺15 玄参15 丹皮15 竹叶15 甘草6 中成药：醒脑净打针液静脉滴注，紫雪丹内服。 2. 瘀毒内阻证：治法：清热解毒、活血逐瘀方药：桃红四物汤合犀角地黄汤加减桃仁6 红花6 川芎9 白芍12 当归12 生大黄粉6犀牛角（水牛角代）30 生地12 丹皮9黄芩10黄连6中成药：醒脑净打针液配合丹参打针液静脉滴注。3. 气阴耗竭证：治法：益气养阴，敛汗潜阳方药：救逆汤加减太子参30 麦冬10 干地黄10 生白芍15 阿胶10 生龙骨30 生牡蛎30 炙甘草6 中成药：醒脑净打针液配合参麦打针液静脉滴注。4. 阳气暴脱证：治法：回阳救逆，益气固本方药：四逆汤加减附子10 东说念主参15 干姜6 麦冬15 五味子15 甘草6 中成药：参附打针液静脉滴注或参附打针液合参麦打针液静脉滴注。（三）  西医养息 1.基础养息：评估患者病情严重程度和针对性监护。（1）病情评估：对患者进行原发病种和急性生理学与慢性健康情状（APACHEⅡ）评分、MODS评分。（2）人命体征监护：体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）、24小时尿量、相识的变化；（3）器官功能监护：血旧例、肝肾功能、电解质、凝血功能、代谢功能（血糖、血脂）等。（4）血流能源学监护：心功能不全、血压不踏实者可进行血流能源学监护。2.防治休克（1）液体复苏：一朝临床诊断脓毒症或脓毒症诱发的组织低重视，应尽快进行液体复苏，给与胶体与晶体1：2输入，第一个6小时内复苏方针为中心静脉压达到8—12mmHg，平均动脉压在60--70 mmHg，尿量≥400-600/24h。（2）血管活性药物的应用：经过充分的液体复苏，如果不可规复动脉血压和组织重视，需要应用血管活性药物。多巴酚丁胺可增强腹黑收缩力、加多心排出量、加多心率并责问肺毛细血管楔压，是抗脓毒性休克的一线用药，用于充分液体复苏的患者，常用剂量为2-5ug/(kg•min)，多巴胺或去甲肾上腺素也不错作为抗脓毒性休克的一线药物。3.积极适度感染 （1）适度感染源：可给与脓液引流、肃清感染或坏死的固体组织，取出感染的异物或安设、纠正引起微生物浑浊的不正常剖解结构等方法，采纳适度措施时应尽量选择对患者损害小，养息效果透顶，并发症少的方法。 （2）抗生素的应用：给与序贯性抗生素养息。包括三个给药阶段：a、在培养 和药敏阐发之前， 应按照劝诫性抗生素有规划给药， 抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素聚会正确全理当用， 同期选用对肝肾功能影响较小的抗生素，b、取得药敏阐发后， 应选用针对性更强的抗生素养息以取得最好疗效， 并需防卫二重感染的发生，c、在抗生素养息7-9d后， 若患者情况昭着好转， 可改换口服养息， 有条目可应用内毒素拮抗剂。4.呼吸守旧在保持呼吸说念领悟的条目下，改善或纠正低氧或二氧化碳潴留及代谢混乱。 （1）氧疗：持续低流量给氧或经面罩持续正压吸氧。 （2）机械通气：是咫尺养息呼吸零落的主要方法，必要时可气管切开。 5.肝肾功能守旧 （1）监测肾功能，保证肾脏的灵验血流量，保证尿量≥30ml/h，当出现肾功能不全时，给与血液净化养息。 （2）监测肝脏酶学水平，可适当补充氨基酸制剂或维生素，以减轻肝脏包袱，保护肝功能。 6.保护胃肠说念功能 （1）扫数脓毒症患者均给予制酸剂及胃肠黏膜保护剂，防卫应激性溃疡，防治胃黏膜损害。 （2）出现消化说念大出血，应实时输血，或尽早进行内镜下止血。 （3）夺目肠说念菌群变化，应用微生物制剂守护肠说念正常菌群比例。 （4）胃肠说念功能不良时，选用胃肠能源药或给予通里攻下中药。 7.养分守旧 给与分阶段代谢养分守旧养息。a、第一阶段即患者处于高度应激状态， 灵验轮回量， 水盐电解质均衡得到粗步处理后， 但胃肠功能仍处于昭着阻挠时， 应给与完全的胃肠外养分(TPN)， 病东说念主逐日应从中心静脉或周围静脉注入TPN养分液， 对提升免疫力有一定的匡助，应积极加以补充。第二阶段即病情有缓解， 胃肠说念功能昭着规复时可肠内、肠外养分同期进行， 其配方应合理组合， 肠内养分可给予易消化和接收的要素饮食。c、第三阶段即病情得到完全适度， 胃肠说念功能完全规复时， 逐步过渡直至全部应用肠内养分。代谢守旧的重点是尽可能保持正氮均衡， 而非普通的热量供给。应用根据不同组合的代谢守旧配方， 这是提升调节率的一个膺惩条目， 亦然遏制病情进一步发展的关键性节之一。 8.脓毒症的扶助养息（1）血糖适度：在脓毒症患者中通过强化胰岛素适度血糖可显贵责问示寂率，使血行感染减半，不管患者是否有糖尿病病史，强化胰岛素养息可减少多器官零落所致的示寂。（2）肾上腺皮质激素的应用：单纯未出现休克阐述时不主意使用糖皮质激素，在血压不可守护正常，尿量昭着减少，晚期呼吸窘况综合征和肾上腺皮质功能不全时，可应用小剂量肾上腺皮质激素，不主意大剂量使用，用药后期可改口服，每3天减半量，直至停药。9.中药针剂血必静打针液是我国唯一通过Ⅱ、Ⅲ期临床试验的养息脓毒症的中药新药，该药具有明确的拮抗内毒素、拮抗炎性介质的作用。血必净打针液50ml-100ml加0.9%生理盐水100ml静脉点滴，每天2次。【疗效判定】[4]. 1.痊可：症状、体征、实验室查验（外周血白细胞）三项均规复正常。2.显效：病情昭着好转，但上述三项中有一项未完全规复正常。3.跳跃：用药后病情有所好转，但不够昭着。4.无效：用药后病情无昭着跳跃或有加重者。【参考文件】［1］.林洪远.脓毒症----挑战与对策[J].中国危重病急救医学，2004，16：325-327［2］Marx G，Resuscitation from septic shock with captillary leakage [J]. Shock， 2004，21:336-341［3］2006年世界危重病会议脓毒症的诊断圭臬.［4］.中华东说念主民共和国卫生部.中药新药临床酌量带领原则，1995。肠易激综合征【界说】 肠易激综合征(irritable bowel syndrom，ibs)是一种以腹痛、腹胀、大便习尚改变为主要特征，并伴有大便形性状很是，永久或间歇发作而咫尺尚费事形态学、细菌学和生化学野心很是的肠功能阻挠性综合征.【诊断圭臬】一、症状野心 反复发作的腹痛或不适， 最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条: 1. 排便后症状缓解。 2. 发作时伴有排便频率改变。 3. 发作时伴有大便性状(外不雅)改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月得志以上圭臬。不自在味着感觉不情愿而非苦楚。在病理生理学酌量和临床试验中，筛选可评估的患者时，苦楚和(或)不适出现的频率至少为每周2天。二、查验野心(用于拆除器质性病变)1. 一般情况清雅，系统查验仅发现腹部压痛;2. 血、尿、便旧例及培养(至少3次)正常，便潜血阴性.3. 肝、胆、胰腺功能及B超正常.4. 甲状腺功能测定正常.5. x线钡餐灌肠查验无阳性发现或结肠有激惹场合;6. 肠镜查验示部分患者肠运动亢进，无昭着黏膜很是，组织学查验基本正常.夺目事项：既应幸免敷衍的诊断，又应幸免盲目的查验，一般可按症状野心诊断并给予试验养息，但对下列情况应夺目拆除器质性病变1)年纪在45岁以上者;(2)症状在夜间重或影响就寝者;(3)伴发热、贫血、便血、体重减轻昭着、有肠梗阻症状者;(4)随访中有任何症状体征变异者，均应认真查验以拆除器质性疾病，非常应夺目拆除乳糖酶费事症、甲状腺功能亢进症等疾病.【辨证分型】中医合计本病主如果由情志因素引起的，情志不畅，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝气克脾，肝脾失调，引起升降失调，产生胸胁胀闷，食少嗳气，抑郁恼怒时即腹痛泻肚; 情志不畅，还可引起气机郁滞，通降失常，大肠传导渎职，糟粕内停，产生便秘、嗳气，腹胀等，临床当辨寒热虚实，证型可分四类．(一)肝气乘脾证病机：情志不畅，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝气克脾，肝脾失调主证： 腹痛即泻，泻后痛减(常因恼怒或精神弥留而发作或加重)，少腹拘急，胸胁胀满窜痛．次证：肠鸣矢气，便下黏液，情志抑郁，善叹气，麻烦易怒舌脉：舌红，苔薄白，脉弦或弦细. (二)脾胃软弱证病机：脾胃软弱，寒湿内蕴主证：频繁餐后即泻，大便时溏时泻，夹有黏液，食少纳差，食后腹胀，脘闷不舒．次证：腹部苦处喜按，腹胀肠鸣，神疲懒言，肢倦乏力，面色萎黄.舌脉：舌质淡，舌体胖有齿痕，苔白，脉细弱. （三）肝郁气滞证病机：肝气郁结，传导失常．主证：便秘，欲便不畅，便下粗重，胸胁或少腹胀满窜痛次证：肠鸣矢气，虚夸易怒，嗳气呃逆，食少纳差，后重窘况，失眠多梦，口苦咽干、舌脉：舌红苔薄白，或薄黄，或薄腻，脉弦，或弦数 （四） 寒热夹杂证病机：寒热不调，运化失常主证：泻肚便秘轮流发作，便下粘冻或夹泡沫，便前腹痛，解便即缓而停便发作次证：腹胀肠鸣，口苦，肛门下坠，排便不爽.舌脉：舌暗红，苔白腻.，脉弦细或弦滑 （五） 大肠酷暑证病机：肠胃积热，伤津耗液，大便干结主证：大便秘积，数日1行，粪如羊矢，外裹黏液，少腹结块，按之胀痛次证：头晕头胀，形骸羸弱，口干或口臭，失眠，恐慌.舌脉：舌质红，少津苔黄或黄燥苔，脉细数.【养息有规划】一、养息原则：1、积极寻找并去除促发因素。 2、对症、心理和步履综合疗法。最初告诉患者通过查验分析已拆除器质性疾病，而确诊为ibs，科学准确阐述疾病的性质和预后，是一种良性的功能性疾病，经过养息珍重是完全不错调节的，纠正患者曲解的领略，达到正确领略我方的病情，成就胜病信心. 通过与患者的交流，分析露馅其与ibs发病关连的心理机制，阻断心理因素与临床症状之间的恶性轮回，调整患者的心理和步履，建立合理规定的生活形态，以改善患者的临床症状和生活质料.由于个体对进餐所产生的复杂响应存在差异，患者大脑皮质对食物的色、香、味等都能诱发胃肠说念响应，因此，应建议患者对饮食种类进行认真评估，尽量幸免能使我方产生胃肠不适的食物.一般应幸免过量的脂肪及刺激性食物如咖啡、浓茶、乙醇等的收受，对某些食物不耐受昭着者，必须禁食该食物.对于饮食中纤维素含量问题，应根据病情需要和个体响应情况来细目.3 西药养息（1） 解痉剂 钙离子通说念阻滞剂 适用于养息泻肚为主型或痉挛性便秘的ibs患者，常用的有匹维溴胺，50mg，3次/d，饭后口服;还有奥替溴胺，40mg/次，2-3次/d，口服. 多离子通说念颐养剂 此类药物可平直作用于细胞膜多离子通说念，对平滑肌运动具有双向颐养作用，故适用于泻肚型和便秘型ibs患者，马来酸曲好意思布汀(商品名援生力维、诺为等)，100mg，3次/d，口服.抗胆碱能药 采纳性毒蕈碱受体拮抗剂，常用的有颠加片，10mg; 普鲁本辛片，15-30mg; 阿托品片，0.3-0.6mg，均3次/d，口服.毒蕈碱m1受体拮抗剂哌吡氮平(pirezepine)，50mg，2次/d，口服，m3受体拮抗剂扎非那新已试用于临床. 促能源剂 适用于腹胀、胀气和慢通过型便秘的ibs患者.常用有西沙比利和莫沙比利，均5-10mg，3次/d，口服;最近保举的新药有普卡比利、替加色罗(tegaserod，泽马可)，均能促进结肠运动，养息便秘. 通便剂 对便秘主导型者可试用容积性泻剂，如纤维素、康肠尔等.慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂.止泻剂 可用于泻肚主导型ibs患者.洛哌丁胺，2mg，3-4次/d，口服;复方苯乙哌啶，2.5-5.0mg，3-4次/d，口服. 抗抑郁药 对伴有精神症状或反复发作家，可试用小剂量抗抑郁药，以三环类较为常用，阿米替林，10-25mg，2-4次/d，口服;氟西汀(百忧解)，20mg，2-4次/d，口服. 内脏止痛剂 以下各药均有责问内脏明锐性的作用. 滋长抑素至极类似物如奥曲肽，100mg，皮下打针.阿片样受体拮抗剂 如非多托泰. 胃肠微生态制剂 适用于伴有肠说念菌群失调的ibs患者.常用药物有培菲康、普乐拜尔、金双歧、丽珠肠乐、整肠生、肠泰口服液、谷参肠安等.4.中医药养息(1)肝气乘脾证①治法::抑肝扶脾②方药:痛泻要方（《金匮要略》）加味炒白术15 生白芍10g 防风10g 炒陈皮6g 柴胡6g 煨木香6g 炒枳壳6g 制香附6g 生甘草10g加减: 腹痛甚者加延胡索、川楝子;嗳气频繁者加千里香、白蔻仁;泄泻者加党参、乌梅、木瓜;腹胀昭着者加槟榔片、枳实、大腹皮;虚夸易怒者加丹皮、栀子;夜寐差者加炒枣仁、夜交藤.(2)脾胃软弱证①治法：:健脾益气;渗湿止泻②方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减党参15g 炒白术12g 茯苓10g 白芍10g 山药30g 炒扁豆15g 莲子10g 薏苡仁15g 砂仁6g 炒陈皮6g 木香10g 甘草10g加减: 久泄不啻、中气不及者加升麻、柴胡、黄芪;脾虚及肾、早晨泻肚者加补骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、怯寒便溏者加干姜、肉桂;脾虚湿盛者加苍术、厚朴、藿香、泽泻.③ 中成药：补脾益肠丸 6-9 g，3次/d（3）肝郁气滞证①治则: 疏肝解郁，行气通便②方药:六磨汤（《证治准绳》）加味千里香(后下)3g 广木香(后下)6g 槟榔片10g 乌药10g 枳实10 生大黄(后下)3g 郁金10g 厚朴10g加减: 腹痛昭着者加延胡索、白芍;肝郁化热见口苦咽干者加黄芩、菊花、夏枯草;大便硬结者加火麻仁、杏仁.③ 中成药：六味安消或六味能消胶囊 2粒，2-3次/d（4）寒热夹杂证 ①治法:平调寒热，益气温中;②方药: 乌梅丸（《金匮要略》）加减乌梅15g 黄连6g 黄柏10g 川椒6g 炙附片6g 炮姜10g 党参12g 白术12g 茯苓10g 当归10g 白芍10g 甘草6g加减: 少腹冷痛者去黄连，加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去川椒、炮姜、附子，加栀子、吴莱萸;大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、山楂炭.（5）大肠酷暑证 治则:泄热清肠，润肠通便;方药:麻子仁丸（《伤寒论》）加减生大黄(后下)3g 火麻仁15g 杏仁10g 白芍10g 枳实10g 白蜜(冲服)适量 北沙参10 麦冬10 当归10g加减:便秘重者加玄参、生地、生首乌;腹痛昭着者加延胡索.③ 中成药：麻仁丸 6-9 g，2次/d中成药养息1 补脾益肠丸 6-9 g，3次/d，适于脾肾两虚所致的慢性泄泻.2 麻仁丸 6-9 g，2次/d，适于肠胃酷暑，脾约便秘之实证.3 麻仁润肠丸 6 g，3次/d，适用于虚东说念主便秘.4 四神丸 9 g，1-2次/d，适用于脾肾虚寒之久泻、五更泄泻.5 便秘通1支，2次/d，适用于虚东说念主便秘.6 肠胃适 4-6粒，4次/d，适用于以干冷型泻肚为主者.7 谷参肠安 2-4粒，3次/d，适用于以脾虚泻肚为主者.8 六味安消或六味能消胶囊 2粒，2-3次/d，适用于便秘主导型.针灸养息 泄泻取足三里、天枢、三阴交，实证用泻法，虚证用补法.脾胃软弱加脾腧、章门;脾肾阳虚加肾腧、命门、关元，也可用灸法;脘痞加公孙;肝郁加肝腧、行间.便秘取背腧穴和腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠腧、天枢、支沟、丰隆，实证宜泻，虚证宜补，寒证加灸.热秘加合谷、曲池;气滞加中脘、行间、用泻法;阳虚加灸神阙.【诊疗计谋采纳】（一）诊治过程病史、临床特征问诊、查体诊断较明确 诊断性养息 诊断可疑、症状刚烈、养息无效 关连查验（拆除器质性疾病）：血钙、甲 状腺功能、胃镜、结肠镜、腹部B超、CT、小肠造影等灵验 无效停药 随访 相应诊治 器质性疾病 IBS 相应养息 （二）中医药辩证（三）辨证要点1 肝郁气滞证 腹痛昭着者加延胡索、白芍;肝郁化热见口苦咽干者加黄芩、菊花、夏枯草;大便硬结者加火麻仁、杏仁.2 肝气乘脾证 腹痛甚者加延胡索、川楝子;嗳气频繁者加千里香、白蔻仁;泄泻者加党参、乌梅、木瓜;腹胀昭着者加槟榔片、枳实、大腹皮;虚夸易怒者加丹皮、栀子;夜寐差者加炒枣仁、夜交藤.3 脾胃软弱证久泄不啻、中气不及者加升麻、柴胡、黄芪;脾虚及肾、早晨泻肚者加补骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、怯寒便溏者加干姜、肉桂;脾虚湿盛者加苍术、厚朴、藿香、泽泻.4 寒热夹杂证少腹冷痛者去黄连，加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去川椒、炮姜、附子，加栀子、吴莱萸;大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、山楂炭.5 大肠酷暑证便秘重者加玄参、生地、生首乌;腹痛昭着者加延胡索.【疗效评判】一、 西医症状疗效评定圭臬： 调节 症状全部消灭，肠说念功能正常，舌脉正常，随诊复查无很是. 好转 症状好转，大便次数减少，粪便性状接近正常或便秘减轻. 无效 症状无减轻，大便次数、大便性状及排便过程很是无改善.二、中医症状疗效评定圭臬：痊可：临床症状、体征消灭或基本消灭，养息后证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征昭着改善，养息后证候积分减少≥70%；灵验：临床症状、体征改善，养息后证候积分减少≥30%； 无效：临床症状、体征无改善，养息前后证候积分减少＜30%。注：计较公式（尼莫地平法）为[（养息前总积分-养息后总积分）/养息赤子慢性咳嗽【界说】 慢性咳嗽往往指咳嗽至少8周以上， X线胸片无昭着很是，以咳嗽为主或唯独症状者，即往往所说的不解原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。本病属中医文件的“内伤咳嗽”规模。【诊断圭臬】根据在我国2005年中华医学会呼吸病学分会制定的《咳嗽的诊断和养息指南》(草案)诊断圭臬：慢性咳嗽往往指：1、咳嗽至少8周以上；2、咳嗽是咫尺唯独的症状；3、近期X查验无昭着很是。慢性咳嗽的常见谅因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。其他病因较有数，如慢性支气管炎、支气管彭胀、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心感性咳嗽等。【辨证分型】中医合计赤子脾胃薄弱，易为乳食、生冷、积热所伤，脾失健运，水谷不可生化精微，反酿成疾，上贮于肺，遏制气说念，使肺之清气不得宣达而咳嗽，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。也可因赤子天禀不及，素体肺脾不及，因外感咳嗽，日久不愈，可耗伤气阴，出现肺虚咳嗽或阴虚咳嗽。内伤咳嗽中的痰湿、痰热、怒气多为邪实正应。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。结合儿童特色分型如下：（1）肺虚咳嗽：咳嗽永久，咳而无力，痰液崇拜，语声低微，面色白，动则气短，体虚多汗，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉细无力；（2） 痰湿蕴肺：则咳声重浊，胸闷气憋，纳少，痰多色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑；（3） 痰热郁肺：咳嗽气粗，痰多稠黄，烦热口干。舌质红，苔黄腻，脉滑数。（4） 阴虚咳嗽 ： 咳久痰少，咯吐不爽，痰粘或夹血丝，咽干口燥，昆季心热。舌红，少苔，脉细数。【养息有规划】一．养息原则1.提倡中西医结合养息。2.咳嗽剧烈时，尤其影响日常生活时，以西医养息为主，辅以中药养息。3.一般咳嗽以中医综合养息为主。 二.辨证施治1.辨证论治内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。（1）肺虚咳嗽①治法：健脾益气，肃肺化痰。②方药：东说念主参五味子汤。常用药：党参9～15g、白术3～9g、茯苓3～9g、炙甘草3～9g、五味子3～9g、麦冬3～9g、生姜3～9g、大枣3～9g。（2）痰湿蕴肺①治法：化痰燥湿。②方药：二陈汤加减。常用药：陈皮3～9g、半夏3～9g、茯苓9～15g、炙甘草3～9g、生姜1.5～4.5g、乌梅3～9g。（3）痰热郁肺①治法：清热肃肺，豁痰止咳。②方药：清金化痰汤。常用药：山栀2～5g、知母3～9g、黄芩3～9g、瓜蒌9～15g、浙贝6～9g、桑白皮3～9g、橘红3～9g、茯苓9～15g、桔梗3～6g、麦冬3～9g、甘草3～9g。（4）阴虚咳嗽①治法：养阴润肺。②方药：沙参麦冬汤。常用药：沙参3～9g、麦冬3～9g、玉竹9～15g、桑叶3～9g、白扁豆3～9g、天花粉9～15g、甘草5 g。2.中成药：（l）.参贝北瓜膏 逐日3次，每次10～15克，滚水调服。适用于肺虚咳嗽有痰时。 （2）.川贝批把糖浆 逐日3次，每次IO毫升，温滚水冲服。适用于阴虚燥咳。3．其他治法(1)  单方验方：1）  制半夏末12克，白矾末2克，甘草末6克，制成丸剂，每丸3克，逐日含化1丸。适用于痰湿咳嗽。 2）北沙参30克，浓煎热服。适用于阴虚燥咳。(2)针灸疗法：取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期：取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。三.西医养息慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是养息凯旋的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物养息。咳嗽原因不解或不可除外感染时，慎用糖皮质激素。(—)咳嗽变异性哮喘(CVA)1.界说:CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯独或主要临床阐述，无昭着喘气、气促等症状或体征，但有气说念高响应性。2.临床阐述:主要阐述为刺檄性干咳，往往咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其膺惩特征。伤风、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3. 诊断圭臬:(1)慢性咳嗽常伴有昭着的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管引发试验阳性或最大喊气流量(PEF)日夜变异率>20%。(3)支气管彭胀剂、糖皮质激素养息灵验。 (4)拆除其他原因引起的慢性咳嗽。 4.养息:CVA养息原则与哮喘养息相通。大多数患者吸东说念主小剂量糖皮质激素加β慷慨剂即可，很少需要口服糖皮质激素养息。养息时刻不少于6~8周。 (二)鼻后滴漏综合征（PNDs）1.界说 PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚而反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要阐述的综合征。 2.临床阐述:除了咳嗽、咳痰外，患者往往还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。只怕患者会主诉声息沙哑，讲话也会诱发咳嗽，。往往发病前有上呼吸说念疾病(如伤风)史。 3. 诊断圭臬:.(1)发作性或持续性咳嗽，以白日咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)查验发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样不雅。(5)经针对性养息后咳嗽缓解。PNDs触及多种基础疾病，其诊断主如果根据病史和关连查验综合判断，是以在建立诊断以前应拆除引起慢性咳嗽的其他常见谅因。4.养息:依据导致PNDs的基础疾病而定。 变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素，往往为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有清雅的防卫作用，应用剂量20 mg/次，每天3~4次。也可选第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。 对慢性鼻窦炎的养息，建议给与下列初治有规划:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌灵验的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周，常用盐酸伪麻黄碱;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科养息效果欠安时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。 (三)胃食管返流（GER）1.界说:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为杰出的临床阐述。GER是慢性咳嗽的常见谅因。2.临床阐述:典型反流症状阐述为胸骨后烧灼感、嗳酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者莫得反流症状，咳嗽是其唯独的临床阐述。咳嗽大多发生在日间和站立位，干咳或咳极少白色黏痰。 3.诊断圭臬: (1)慢性咳嗽，以白日咳嗽为主。(2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和(或)SAP≥75%。(3)拆除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流养息后咳嗽昭着减轻或消灭。 对于莫得食管pH值监测的单元或经济条目有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可探讨进行诊断性养息。(1)患者有昭着的进食关连的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状，如嗳酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)拆除CVA、PNDs等疾病，或按这些疾病养息效果欠安。抗返流养息后咳嗽消灭或显贵缓解，不错临床诊断GER。4.养息: (1)调整生活形态:减肥，少食多餐，幸免过饱和睡前进食，幸免进食酸性、浓重食物及饮料，幸免饮用咖啡。高枕卧位，升高床头。(2)制酸药:常选用质子泵扼制剂(如奥好意思拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。(3)促胃能源药:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的养息。(5)内科养息时刻要求3个月以上，一般需2~4周方显疗效。少数内科养息失败的严重反流患者，可探讨抗反流手术养息。（四）、其他慢性咳嗽的病因及诊治 变应性咳嗽(AC) 1.界说:临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素养息灵验，但不可诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽界说为AC。2.临床阐述:刺激性干咳，多为阵发性，白日或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱惑痰细胞学查验嗜酸粒细胞比例不高。 3.诊断圭臬:咫尺尚无公认的圭臬，以下圭臬供参考。 (1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常，气说念高响应性检测阴性。(3)具有下列指征之一:①过敏物资战斗史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽明锐性增高。（4)拆除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素养息灵验。【养息计谋采纳】赤子慢性咳嗽的养息应给与持续、表率和个体化的养息原则。提倡中西医结合养息。咳嗽剧烈时，尤其影响日常生活时，以西医养息为主，辅以中药养息以便快速缓解。一般咳嗽以中西医综合养息为主，在应用西医表率养息有规划的同期，配合中医药辨证养息；应宝石永久适度症状，幸免触发因素，自我保健，同期中医给与扶正固本的表里合治综合疗法。（一）诊疗过程1.最初判断慢性咳嗽的病因；2.判断咳嗽程度，采纳药物，以中西医结合养息为主；3.根据病因采纳养息方法，制定个体化养息有规划。以中医辨证论治为主，给与中医综合疗法，重在补益肺脾肾三脏。（二）辨证要点:内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火，火能真金不怕火液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如怒气犯肺每见气火耗伤肺津，真金不怕火液为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不可化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气窒塞，上逆为咳。若病久，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易孳生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的真理。甚者病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇外感而引触，转从热化，则可阐述为痰热咳嗽；若转从寒化，则可阐述为寒痰咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多因虚致实。如肺阴不及每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。（三）用药特色：中医养息加减：1．痰湿蕴肺加减：胸脘痞闷，加厚朴10克、机壳6克。纳呆食滞，加山楂10克、神曲10克。痰吐不利，加全瓜萎10克、竹沥1支（冲）。2．阴虚咳嗽加减：咳甚痰中带血，加茅根30克、藕节10克；潮热冷汗，加银柴胡10克、鳖甲15克；口渴欲饮，加石斛10克、芦根30克。3．肺虚咳嗽加减：动则气短，加参蛤散 1.5克（吞服）；肺虚有热，加黄芩10克、地骨皮10克；久咳汗多，加五味子6克、百部10克。干咳剧烈，加诃子10克、罂粟壳3～4.5克。4．痰热郁肺加减：若痰热郁蒸，痰黄，加鱼腥草9克、金荞麦根15克、象贝母9克、冬瓜仁9克。痰涌，便秘配葶苈子9克、大黄3克泻肺通腑以逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参9克、天冬9克、天花粉9克养阴生津。（四）养息特色:中医特色养息：1.穴位敷贴：取白芥子、延胡索各21g，甘遂、细辛各12g，共研细末，分红3份，每隔10天神用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2～4小时揭去。若皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时刻为每年夏天的初伏、中伏、末伏，连用三年。此法适用于体质虚寒者，有一定的远期疗效，是冬病夏治的代表方药。2.膏滋药：按病情及体质的不同处方，照章制成膏剂，逐日旦夕冲服1～2匙，具有温补肺肾，润泽气阴的作用。每料膏滋药马虎可服一个冬天（1～2个月）。由于处方中有阿胶或鹿角胶、龟板膏以及冰糖或蜜糖等收膏药，故称膏方。适用于缓解期者，遇伤风发热，伤食吐泻或咳嗽剧烈则停服，愈治可继服。（五）夺目1．咳嗽治标易而根治难。不可咳嗽一平速即治本，当守方3～4周，方能巩固疗效，然后转入从本缓图。3．反复发作的刚烈咳嗽，除内服煎剂外，尚可选择多种疗法综合养息，如敷贴、穴位打针、针灸、埋线、割治等，并有打算地作好养息安排，如冬春服药、夏令敷贴等，成心于疗效的提升。4．服药时刻应根据发作的时刻而定。全日咳嗽不停者，一日内可分4～5次服；夜间咳嗽多或加重者，将一半药汁于临睡前服；早晨咳嗽多者，隔夜煎好，次晨黎明前服头汁，二汁在白日服。【疗效判定圭臬】调节：咳嗽消灭，咳嗽症状积分减少≥95%。显效：咳嗽减轻，咳嗽症状积分减少≥70%以上，灵验：咳嗽症状积分减少≥30%以上，但低于70%。未愈：咳嗽无改善或加重。咳嗽症状积分无减少或减少不及30%。附表1日间咳嗽  夜间咳嗽  积分无咳嗽  无咳嗽  0分1分为1至;2次片晌咳嗽  仅在早晨或将要入睡时咳嗽  1分2次以上片晌咳嗽  因咳嗽导致惊醒一次或早醒  2分频繁咳嗽，但不影响日常举止  因咳嗽导致夜间频繁惊醒  3分频繁咳嗽，影响日常举止  夜间大部分时刻咳嗽  4分严重咳嗽，不可进行日常举止  严重咳嗽不可入睡。  5分【参考文件】 1．中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与养息指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）：739.异位性皮炎【界说】异位性皮炎（atopic dermatitis）又称特应性皮炎、遗传过敏性皮炎，是一种复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，本东说念主或家眷中常有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病病史，以青少年为多见，病因不解，具有遗传倾向，与环境因素、免疫功能失调等关连。属中医“婴儿湿疮”、“四弯风” 、“奶癣”等规模。【诊断圭臬】一、临床阐述本病症状在不同庚纪阶段具有不同特色：一般分为婴儿期（一个月傍边至两周岁）、儿童期（3—10岁）、后生期及成东说念主期（约12—23岁）。多数患者岁年纪增长，趋于缓解，也有少数患者反复发作持续到成年以后。1．婴儿期 也称婴儿湿疹，往往在降生后第2或第3个月动手发生，皮疹好发于面子及头皮，少数可发展至躯干、看成，其皮疹特色分为渗出型和干燥型。渗出型阐述为红斑、丘疹、丘疱疹、渗出和痂皮；干燥型阐述为淡红斑、丘疹、干燥及轻度脱屑。常为缓解与发作轮流出现，大部分患者至2岁时皮疹逐步消退而痊可。2．儿童期 常由婴儿期演变而来，少数也不错不经过婴儿期而发病的。皮损主要累及肘窝、腘窝、手腕屈面，其皮疹可分为湿疹型和痒疹型。湿疹型皮疹多为针尖大丘疹、丘疱疹和小水疱，交融成片，较干燥，被覆灰白色鳞屑，局部皮肤增厚、色素千里着，部分呈苔藓化。痒疹型皮损为全身泄气痒性丘疹，好发于看成伸侧及背部，阐述为散在暗红色或肤色丘疹或结节，名义粗造覆于薄痂，可伴有局部浅表淋取悦肿大。3．后生及成东说念主期 皮损与儿童期类似，多为局限性干燥损害，红斑或丘疹，交融后皮肤浸润肥厚而呈苔藓样变，可覆于灰白色鳞屑及色素千里着。主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，只怕泛发全身。可有白色划痕征阳性响应及减速煞白表象。二、诊断圭臬 AD 的诊断圭臬最早由Hanifin和Rajka于1980年建议[1]，自后又有康克非圭臬、williams 圭臬在临床应用。咫尺多数学者达成共鸣，合计AD应被视为一种综合征。Hmaifin和Rajka 制定的AD诊断圭臬是使用最为泛泛、劝服力最强的圭臬。表1 Hanifin-Rajka诊断圭臬基本特征  次要特征(1)瘙痒；（2）典型的皮损形态和散布，成东说念主曲侧苔藓化或条状阐述，婴儿和儿童面部及曲侧受累；（3）慢性或慢性复发性皮炎；（4）个东说念主或家眷遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎和异位性皮炎）。  （1）干皮病；（2）鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症；（3）即刻皮试响应；（4）早年发病；（5）血清IgE增高；（6）皮肤感染倾向（非常是金葡菌和单纯疱疹）/损害的细胞中介免疫；（7）非特异性昆季皮炎倾向；（8）乳头湿疹；（9）唇炎；（10）复发性结合膜炎； （11）Dennie-Morgan眶下褶痕； （12）锥形角膜；（13）前囊下白内障；（14）眶周黑晕；（15）煞白脸/面部皮炎；（16）白色糠疹；（17）颈前皱褶；（18）出汗时瘙痒；（19）对羊毛明锐；（20）毛周隆起；（21）对饮食明锐；（22）病情受环境或心理因素影响；（23）白色划痕/蔓延发白。当患者适合基本特征中的3项或3项以上加前次要特征中任何3项或3项以上即可诊断为异位性皮炎。三 临床表型分类圭臬AD临床表型可分为单纯性AD(分歧并呼吸系统过敏症状)和夹杂性AD(合并呼吸系统变态响应，如过敏性鼻炎、哮喘)。单纯性AD，又分为内源型和外源型。内源型(intrinsic type AD，IAD)：一般占AD 中的l0％ ～45％。①临床阐述适合Hanifin及Rajka诊断圭臬；②无其他异位(特应)性疾病或病史，如变态响应性鼻炎哮喘；③对吸入或食物旧例变应原的点刺和(或)皮内试验阴性；④血清总IgE水平正常；⑤ 不可测出对旧例性吸入或食物变应原的特异性IgE抗体；⑥其他：起病年纪较大，但家眷史和病程与外源型无区别，女性较多见。外源型(extrinsic type AD，EAD)：①临床阐述适合Hanifin及Rajka诊断圭臬；②皮试或血清学试验可测出对吸入或食物旧例变应原的特异性IgE；③皮疹出面前年纪比较小(大多数在儿童)。【辨证分型】AD属中医“顽湿”规模，系先天天禀不耐，脾失健运，水湿留念，郁而化热，干冷之邪郁于肌肤腠理而发病。由于绸缪日久反复发作，以致血虚生风生燥，肌肤失养。自然AD临床阐述各别，但按本病病程经过，结合于婴儿期、儿童期、成东说念主期转变的不同阐述。辨证分型可归纳为婴儿期之风热夹湿，儿童期之干冷蕴盛和脾虚湿蕴，成东说念主期之血虚风燥。此外，初起和急性发作多属风干冷实证，病久和缓解期多为脾虚血燥或脾虚湿恋。（一） 风热夹湿型发病飞速，皮肤潮红，皮疹可发生于体魄各处高跟丝袜，但以脸颊、看成常见高跟丝袜，皮疹以红色丘疹、斑疹和斑丘疹为主高跟丝袜，可有水疱和丘疱疹，伴瘙痒昭着，胡闹，而渗液未几，痂皮。便干溲赤，舌红、苔薄黄，脉浮数。本型多见于婴儿期。（二） 干冷蕴结型发病急，皮损发红，初起皮疹为风团样红斑或淡红色扁平小丘疹，继而皮疹逐步增多，栗疹成片，色淡红或褐黄，或小水疱密集，瘙痒无休。伴小溲短赤、大便溏或秘结，舌质红、苔黄腻，脉弦数或弦滑。本型多见于儿童期。（三） 脾虚湿蕴型初起皮肤暗中，继而出现成片水疱、结薄痂、瘙痒。红斑、丘疹神采较暗中。皮损名义胡闹昭着，渗出较多，或病久皮疹反复绸缪发作，时轻时重，局部皮肤轻度肥厚，抓破后容易流净水。伴消化不良，大便稀溏或完谷不化，舌质淡、舌体常胖嫩而有齿痕、苔白腻，脉缓。本型多见于儿童期。（四） 血虚风燥型患者病情疲塌，反复发作。皮损色淡、或灰白，皮肤肥厚、粗造、干燥。脱屑瘙痒，伴抓痕、血痂、色素千里着。口干欠津，舌质红或淡、苔少，脉千里细或细弱。本型多见于成东说念主期。【养息有规划】（一）养息原则1．对患者的生活习尚、环境、饮食、心理等需作全面的带领。患者至极家属对各式健康带领和养息顺服性是保证疗效的膺惩基础。2．尽量寻找和幸免可能诱发加重的刺激因素和致敏原。3．中医养息必须病证结合、辨证论治，针对婴儿期、儿童期、成东说念主期不同阶段所阐述的相应证型、皮损特色进行辨证施治。4．  西医养息以抗炎、抗过敏、止痒为原则。（二）辩证施治1．  辨证论治[2]（1）风热夹湿证治法：祛风止痒，清热利湿方药：荆防汤加减荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣、钩藤、生地、赤芍、金银花、黄芩、土茯苓、甘草。（2）干冷蕴结证治法：清热利湿，疏风止痒方药：消风导赤散加减荆芥、防风、牛蒡子、黄芩、地肤子、生地黄、白花蛇舌草、苦参、苍术、甘草。(3) 脾虚湿蕴证治法：益气健脾，养血润肤方药：健脾除湿汤加减党参、苍术、白术、苡仁、冬瓜皮、茯苓皮、泽泻、六一散、陈皮、当归、白芍、丹参、防风、炙甘草。（4） 血虚风燥证治法：养血润肤，祛风止痒方药：四物汤加减熟地黄、生地黄、麦冬、当归、赤芍、白芍、鸡血藤、防风、荆芥、蝉衣、胡麻仁、首乌藤、白蒺藜、大枣。（注：以上方药应根据患者的年纪、病情、体重等具体情况顶多用量。）2．  其他治法（1）中医外治法1）渗出性皮损：白鲜皮30g，防风20g，白芷15g，金银花20g，野菊花15g，苦参15g，地肤子20g，夜交藤15g，桃仁20g，水煎后外洗患处2）干燥性皮损：“黄肤霜”养息（黄连15g，黄柏30g，薄荷15g，甘草30g制成霜剂外用）。（2）针灸养息1）艾灸法：防风、蝉蜕、白鲜皮、地肤子、蛇床子、黄柏、苍术各等量研末，以陈醋调成糊状，制成药饼，贴于患处，然后燃烧艾条隔药饼熏灸，7次为一个疗程。2）穴位打针法：取双侧足三里、血海、神门等穴，在穴位区用碘伏旧例消毒后，用灭菌打针器吸取复方甘草甜素打针液4ml，快速刺入穴位，患者产生酸胀痛感后平缓注东说念主，每个穴位注入0．5ml，逐日1次，1O次为1个疗程，疗程间体息5天。（三）西医养息[2-4]1．  局部养息根据皮炎的分期，解任外用药的基本原则采纳适当的外用药剂型及药物外用。（1）急性期皮炎 若有渗出，可用2%—3%硼酸溶液或复方硫酸铝溶液作念湿敷；有感染者用0.02%高锰酸钾溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷；无渗出时，可外用炉甘石洗剂或单纯扑粉。（2）亚急性期皮炎 可外用糊膏或乳剂，如氧化锌糊膏、糠馏油糊膏、黑豆馏油糊膏和糖皮质激素霜剂。（3）慢性期皮炎 可应用糖皮质激素霜剂或软膏、氧化锌软膏及焦油类软膏制剂，配合使用疗效更好。（4）促水和作用药物 使用含有油脂性基质（如白凡士林）或含自然保湿因子（如尿素、乳酸、肝素钠等）的润肤剂/保湿剂，可纠正皮肤干燥，缓解皮肤瘙痒。（5）局部免疫颐养剂 常用的有0.1%或0.03%他克莫司软膏、1%吡好意思莫司软膏等。（6）局部外用抗生素 AD常伴有皮肤名义菌群失调，病情加重、急性发作常与继发细菌感染(金黄色葡萄球菌最常见)关连，选用大环内酯类等抗生素可改善病情。外用抗生素对局部脓疹性AD灵验。2．  全身养息(1)抗组胺制剂 润肤剂和保守养息措施无效的瘙痒，口服抗组胺药可减轻或缓解。但AD瘙痒原因复杂，可能与神经反射运动关连，有冷静作用的抗组胺药响应清雅，需要永久养息者，可如期更换抗组胺制剂的种类。儿童可选用酮替酚，其同期对防卫哮喘急性发作亦有一定作用。（2）皮质类固醇 内服仅适用于急性泛发皮损或严重病例在其他药物不可适度时。(3) 抗生素 有感染时，可短期应用抗生素，以减少炎症病灶中开释的中间居品卵白酶、激肽等刺激，使瘙痒减轻，成心于病情规复。(4)色甘酸钠100mg，逐日3—4次，此药口服接收差，但对部分病例有相当疗效。(5)内服维生素B6、维生素A、维生素C、乳酸钙等，只怕对疾病有益。3．  光疗法：UVB、PUVA对部分刚烈性AD养息有益。4．  脱敏疗法：针对AD相应变应原进行脱敏养息有一定的疗效。（四）路线式养息模式2006年6月，欧洲变态响应于临床免疫学学会（EAACI）以及好意思国变态响应、哮喘和免疫学学会（AAAAI）的大师聚会推出了成东说念主和儿童异位性皮炎诊断和养息指南，其中正经建议了AD的路线式养息模式（见表2）：表2 AD的路线式养息刚烈、严重AD 第四阶段 系总揽疗，紫外线疗法中—重度AD 第三阶段 中强效外用激素/TCI 轻—中度AD 第二阶段 弱中效外用激素/TCI 仅有皮肤干燥 第一阶段 基础养息（保湿润肤剂、寻找和幸免刺激因素） 注：TCI为钙调神经磷酸酶扼制剂。【诊疗计谋采纳】（一）诊疗过程表3 异位性皮炎诊疗过程以复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病就诊的患者↓—————————————————————————— ↓ ↓结合临床阐述、病史及家眷史，适合 不适合诊断圭臬的，进一步诊治；与诊断圭臬的患者，诊断为异位性皮炎 湿疹、婴儿脂溢性皮炎等疾病鉴别 ↓确诊为异位性皮炎的患者 ↓对患者的生活习尚、环境、饮食等需作全面的健康带领，尽量寻找和幸免可能诱发和加重的刺激因素以及致敏原。↓—————————————————————————— ↓ ↓ ↓ 中医辨证论治 根据皮损特色选用适 西医系总揽疗 当的中西医外养息法（二）扶助查验血液嗜酸性粒细胞加多，变应原皮内试验或皮肤点刺试验可呈阳性响应，血清中总IgE增高和特异性IgE增高，扼制性T淋巴细胞减少。（三）辩证要点1．本病常由先天天禀不及，母亲过食肥甘及辛辣油炸之品，湿邪蕴结，损害胎儿；或后天饮食失节，过食生冷肥甘或暴饮暴食，脾运失常，生湿化热；或外感风、湿、热邪，发于肌肤而阐述为红斑、丘疹、丘疱疹、渗出和痂皮。2．湿蕴日久，化热而伤津耗血，血虚生风生燥，则肌肤失养而至皮肤灰白、肥厚、粗造、干燥、脱屑等。（四）用药特色1．按照皮损的特色应用不同药物①皮肤发红、发热、瘙痒、化脓者，用石膏、黄连、荆芥、连翘等；② 皮损渗出昭着者，用苍术，茯苓等；③ 落屑、脱皮、皮肤干燥者，用当归、地黄、玉竹、菟丝子等；④皮肤肥厚、苔癣化加白及、伸筋草、彻骨草、黄精；⑤色素千里着昭着时可酌加白及、白芍、白薇、白僵蚕等；⑥瘙痒昭着可加地肤子、白藓皮、苦参等。2．引经药使用：除根据辨证分型养息外，皮损局限化时，应青睐引经药使用，面子部：黄芩、野菊花；腰背部：桑寄生、杜仲、续断；胸背部：柴胡、茵陈；下肢：牛膝、木瓜；上肢：桑枝、姜黄；头部：升麻、羌活、白芷、桑白皮；眼周：谷精草；耳部：柴胡、黄芩等。3．异位性皮炎患儿常伴发育迟缓，酌情使用菟丝子、补骨脂、巴戟天、黄芪、当归、益智仁等补益肾气的药物，促进滋长、增强体质，并可提升疗效，减少复发。4．赤子稚阴稚阳、形气未充，“脾常不及”，健脾尤为膺惩，遣方用药时时加苍术、白术、党参等健脾之品；另外，赤子脏器柔弱，必须用药轻灵，多选用甘、淡药物，处方药味不宜过多、份量宜轻。（五）养息特色1．中医中药在异位性皮炎的养息中，具有一定的特色和优势，表里结合，养息妙技丰富，其疗效着实，且反作用小，应作为本病永久养息的基础疗法。2．根据患者的个体情况，正确处理扶正与祛邪的关系，一般初期养息以祛邪为主，中期养息以颐养、疏理为主，后期养息以补养为主。3．中医辨证论治，必须夺目三个症结和一个方针：三个症结为风、湿、热，根据皮疹及全身症状特色，清热、利湿、祛风各有所重；一个方针是消炎止痒，瘙痒是本病的一个绝顶膺惩的症状，皮损不错使皮肤发痒，由于痒而搔抓又加重皮肤损害，因此，必须选择必要措施止痒，以改善病情、提升患者生活质料。（六）夺目事项1．必须对患者及家属精细地作念好健康带领责任，因为对异位性皮炎患者的生活照管与药物养息同等膺惩。2．本病一般不宜全身使用糖皮质激素养息。（七）中西医结合养息模式探讨在AD诊疗时先进行中医辨证，辨清病情与病机升沉规定并结合当代医学酌量效率，选药时有机结合当代药理酌量效率，根据当代医学对中药药理及毒理作用和中药养息效果的新相识，中医辨证与辨药相结合，针对性用药，作念到中医辨证与辨病、辨药相结合，各取中西医之长，可昭着提升临床疗效。【疗效评判】调节：皮疹消退，或遗有色素千里着或减退斑，无自愿症状；显效：皮损消退70％以上，自愿症状昭着减轻；好转：皮损变薄变淡，消退30％ 以上．瘙痒减轻；未愈：皮损消退不及30％，自愿症状无改变。【参考文件】[1].Hanfin JM，Rajka G. ．Diagnostic features of atopic dermatitis．Acta Derm Venereol（Stockh），1980，(suppl 92)：44．[2] 余土根．中西医结合诊治特应性皮炎的念念路．浙江中西医结合杂志，2005，15（8），463—464．[3]朱学骏，顾有守、沈丽玉．实用皮肤病性病养息学（第三版）．北京：北京大学医学出书社，2006，161—162．[4]赵辩．临床皮肤病学（第三版）．南京：江苏科学技能出书社，2001，612—613．跖疣【界说】跖疣(verruca plantaris)系发生于足底的寻常疣，是由东说念主类乳头瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）引起的皮肤腾达物，常通过物理形态进入伤口中露馅的基底细胞，病毒感染的发生很可能是由于伤口愈合过程中激活了细胞分裂所致，不错分裂增殖的基底细胞很可能是病毒DNA的贮存处。HPV仅限于在东说念主上皮的一定分化程度的角化细胞内才能增殖，但也可在基底细胞内呈隐性状态，因而可阐述为临床发病或亚临床感染。跖疣系临床常见病，以足底角质性丘疹、结节和苦楚为主要临床阐述。本病属于中医“枯筋箭”、“牛程蹇”、“千日疮”、“疣目”等规模。【诊断圭臬】（一）  临床阐述好发于足跖部位，初起为一微小发亮的丘疹，后渐增大，名义角化，粗造不屈，灰褐、灰黄或污灰色，呈圆形，田地澄莹，周围绕以稍高增厚的角质环，若用小刀将名义角质削去，则见角质环与疣组织之间田地愈加昭着，中央为疏松的角质软芯，易被剔去，软芯的四周往往有散列的小斑点，是乳头血管龙套时微量出血的后果。皮损常发生于足底受压部位，单发或多发，自愿苦楚。嵌入疣（mosaic warts）是一群密集的点状疣，苦楚不昭着，病程慢性，刚烈难治。嵌入疣、多发性跖疣（皮损数量卓越5枚）或皮损面积在2cm以上，免疫功能低下者，以及病程较长经屡次养息未愈的跖疣患者统称为难治性跖疣。（二）  病理特征表皮角化过度伴有泛泛的角化不全，棘层肥厚及乳头瘤样增生，颗粒层及棘细胞层上部空泡形成较昭着，组成昭着的网状，真皮乳头上可见毛细血管彭胀。因常有继发感染真皮乳头层可有炎性细胞浸润。（三）  扶助查验1.免疫功能检测：T细胞亚群、IL-2、免疫球卵白等。2.应用PCR技能和免疫组化技能检测皮损中HPV至极关连基因的抒发在明锐湿疣酌量中有较多的报说念，但跖疣的关连酌量报说念较少，咫尺还莫得应用于临床。但HPV的检测不错作为诊断的参考野心。【辨证分型】明《外科正统•牛程蹇》云：“牛程蹇，程途奔急，热眼下水受风，以致气滞血枯，结成顽硬，皮肉荣卫不滋，渐生肿痛，肿高突起，支脚难行，久则龙套，脓水相流。”指出跖疣系因局部气血凝滞，肌肤失荣所致。中医学合计跖疣由肝失荣养，失其藏血之功，导致血枯生燥，筋气外发于肌肤，复因风毒之邪相乘，而致血凝气滞，肌肤失润而生枯筋箭。1.  风热血燥：去革职义角化层后见疣目结节坚忍粗造，大小不一，高出皮肤，足部皮肤干燥，脱屑，皲裂，舌红，苔薄，脉数。2.  干冷血瘀：去革职义角化层后见疣目结节疏松，色灰或褐，大小不一，高出皮肤，多伴有脚潮湿，皮下水疱，浸责，胡闹，渗流滋水，舌黯红，苔薄，脉细。【养息有规划】（一）养息原则跖疣多给与中药辨证内服和局部外治相结合的养息原则。跖疣分型多为风热血燥、干冷血瘀两型，故养息多以清热利湿解毒、活血化瘀。局部养息首选创伤小，不易留传疤痕，不影响患者生活的养息方法。（二）辨证施治1.辨证论治（1）  风热血燥：治法：养血活血，清热解毒。方药：治瘊方加减。熟地15g 何首乌15g 杜仲15g 赤勺9g 白芍9g 牛膝15g 桃仁9g 红花6g 赤小豆9g 白术9g 穿山甲6g 板蓝根30g 夏枯草9g（2）  干冷血瘀：治法：清热化湿，活血化瘀。方药：马齿苋合剂加减。马齿苋15g 紫草15g 败酱草30g 大青叶30g 米仁30g 冬瓜仁15g2.其他治法（1）中药外洗外用法在跖疣的养息中占有膺惩地位。外用药物采纳以清热解毒、活血化瘀、软坚散结类为主，可选用的中药有：木贼、马齿苋、大青叶、板蓝根、彻骨草、败酱草、蒲公英、当归、赤芍、桃仁、红花、穿山甲、虎杖、艾叶、皂角刺等。用上述中药煎液泡洗或熏洗，逐日一次，每次半小时。中药外用除了有清热解毒、活血化瘀、软坚散结等功效外，局部的温热效应更能促进药物向组织内渗入及组织对药物的接收，提升疗效。（2）修养息法+水杨酸粉封包修养息法即修脚疗法，是我国民间流传久远、宏大寰球所熟悉和迎接的养息足部皮肤病的一种方法，国内张自模教导以民间修治法结合当代医学，经过反复临床践诺和总结，使修养息法更趋完善。修养息法养息跖疣具有凯旋快，能飞速缓解苦楚症状，操作层面澄莹，不易产生局部疤痕，操作器械简单，疗效驯服等优点，再结合水杨酸粉封包，腐蚀疣体可责问跖疣的复发。操作方法：用片刀平平薄薄片去淡神采角质增厚块，不宜太深，以免损害真皮乳头层引起出血。以胶布保护正常皮肤，以25%水杨酸粉局部封包，一周后揭去，若疣体仍未消灭，则再予近似以上养息。修养息法常用的器械： （3）艾灸疗法中医学合计本病由肝失荣养，失其藏血之功，导致血枯生燥，筋气外发于肌肤，复因风毒之邪相乘，而致血凝气滞，肌肤失润而生枯筋箭。艾叶性温，能振扶元阳，用以烧炭，能起到温煦气血、调整机体功能，又因其气息辛热，能运行诸经。艾灸局部穴位，既能阐述艾叶自己的作用，又能通过穴位刺激，达到温经通络、活血化淤、行气功能，阐述逐淤散结作用。当代酌量标明艾灸局部穴位能使局部毛细血管彭胀，血流加速，促进局部血液轮回，故有行气活血之功；艾灸不错昭着责问血液粘度，改善血液轮回和微轮回阻挠，因而具有活血化淤功效。通度日血化淤、行气通络作用可调整机体各系统脏器的机能举止，增强特异性和非特异性免疫，从而提升免疫功能。操作方法：给与雀啄灸，一般15-20分钟，艾条与穴位距离以患者自愿表皮不烫、能耐受为度，灸疗得气以局部可见粉红色圆点，其穴位周围或循经有酸、麻、痒、蚁行感为圭臬。一般使用2月，也可延长疗程。或用平直灸法：用艾柱着疣上灸之，逐日一次，每次三壮，至零碎为止。（4）鸦胆子散敷贴法：先用热水浸洗患足，用刀刮去名义的角质层，然后将鸦胆子仁5粒捣烂敷贴，用玻璃纸及胶布固定，3天换药1次。（三）西药养息咫尺尚无根治跖疣的方法，养息方法主要以局部养息，去除外生疣体为主。由于跖疣是由东说念主类乳头瘤病毒引起的，而其发病又与宿主的免疫情状尤其是细胞免疫情状有密切关系，故其养息也可从抗病毒，颐养东说念主体免疫功能等方面进行酌量。1.  抗病毒疗法 由于HPV病毒自己的特异性，现存的好多抗病毒药物很难对其起到灵验的杀灭作用，何况对宿主细胞有潜在的毒性。咫尺抗病毒药物单独使用疗效不着实，而多和其他疗法聚会使用。连年来，对HPV基因抒发及生活周期调控机制的酌量逐步增多，这为研制出抗HPV的殊效药物提供了机会，常使用的抗病毒药物如阿昔洛韦、利巴韦林(别号病毒唑)等。2.免疫颐养疗法干扰素(interferon，简称IFN)是在特定诱生剂的作用下，由细胞基因组适度产生的一种(或多种)糖卵白。1992年世界卫生组织大师对IFN疗效的评价是IFN在临床养息各式病毒感染中，疣是最为灵验的一种。咫尺临床使用的干扰素制剂有两种：即自然干扰素和基因工程干扰素。又包括IFN-α，IFN-β，IFN-γ等三种类型。干扰素的具体作用是：①抗病毒；②免疫颐养；③抗增殖。因干扰素口服很少接收或不接收，故多给与皮下打针，肌注或静滴的方法。聚肌胞：为东说念主工合成的干扰素诱生剂，并能刺激并吞作用，加多抗体形成，对免疫系统起颐养作用。胸腺素：可刺激前T淋巴细胞升沉为有细胞免疫功能的活性T细胞。除加多细胞免疫功能外，胸腺素还可起到守护通盘机体免疫均衡的作用。迁徙因子：系从健康东说念主白细胞中索要的小分子肽类物资，可将细胞免疫活性迁徙给受体，从而提升机体的细胞免疫功能。此外尚可用卡介菌多糖核酸、左旋咪唑、丙种球卵白、重组东说念主白细胞介素-2等进行养息。3.自体疫苗疗法行将自身疣体刮除后制成打针液进行皮下打针，或将进行过处理的疣体组织埋入自身组织内，可起到增强免疫功能的作用。其机理是：在刮除疣体的过程中，使守秘在细胞核中的HPV从胞核逸出或入血，加多了与免疫活性细胞战斗的机会，从而刺激东说念主体产生相应的免疫响应。4. 局部疗法包括物理疗法、化学疗法、手术疗法等。（1） 化学疗法5-氟尿嘧啶霜：是一种抗代谢药物，对增殖细胞各期均有杀伤作用，并能扼制病毒的复制。其养息跖疣的机理是外擦5一氟尿嘧啶后，在局部引起战斗性皮炎，继而使细胞介导的免疫活性增强，使疣体逐步消退。临床上一般用5％的5一氟尿嘧啶霜，因其有一定的刺激性，使用时要夺目保护相近的皮肤免受伤害，何况禁用于妊妇。平阳霉素：多进行疣体内打针，至疣体发白为止，作用机理类似于5-氟尿嘧啶霜。咪喹莫特霜：为通过诱惑局部炎症及细胞因子的产生而启动针对HPV的细胞免疫应答的免疫颐养剂。与传统疗法比具有调节率高，复发率低，患者可我方用药等优点。氯丙嗪打针液疣体内打针：取1mL打针器抽取0.5ml氯丙嗪打针液和0.5ml 2%利多卡因打针液，疣体及周围皮肤旧例消毒，于疣体侧面进针，每个疣体打针0.1-0.2ml，至疣体煞白，不要注入到疣体皮下组织。出针后用消毒棉球按压针孔霎时。2-3天后局部缺血坏死。用氯丙嗪打针液养息跖疣，作用机理不解。（2） 物理疗法二氧化碳激光疗法：二氧化碳激光属远红外线，其最大优点是在组织中的传导距离短。作用深度很表浅。且其能量的97％均被靶组织接收，而对相近组织的损害很小。冷冻疗法：其作用机理是利用低温使疣体组织发生坏死。微波疗法：其机理是将电极放在疣体上，电流通过疣体后，使组织发生凝固坏死，从而达到使疣体消退的目的。此外，尚有高频电刀、电烧灼等疗法。物理疗法均应夺目养息深度，留心永久性疤痕形成。（3）手术疗法刮除术：在旧例消毒后，用含肾上腺素的2%普鲁卡因作患部浸润麻醉，再以眼科用小刮匙将疣体作钝性剥离后再通盘刮出（行将向内伸入的半球状疣体挖出），然后对基底部轻刮之，以免残留。创面清洁后，给止血镇痛粉或明胶海绵或消毒纱布压迫几分钟止血，给予包扎，一般1周傍边创面可完全愈合不留疤痕。切除法：在旧例消毒后，用含肾上腺素的2%普鲁卡因作患部浸润麻醉，用手术方法将通盘疣体切除，局部创口小者用明胶海绵包扎，创口大者进行缝合。【诊疗计谋采纳】（一）  诊疗过程 跖疣诊疗过程图（二）  辨证要点中医学合计本病由肝失荣养，失其藏血之功，导致血枯生燥，筋气外发于肌肤，复因风毒之邪相乘，而致血凝气滞，肌肤失润而生枯筋箭。外伤和摩擦常为本病诱因。本病临床常分风热血燥和干冷血瘀两型。如疣体坚忍粗造多属风热血燥证，疣体疏松质软多为干冷血瘀证。另外，足底皮肤干燥脱屑多属风热血燥证，皮肤浸责、胡闹、渗流滋水多属干冷血瘀证。（三）  养息特色咫尺尚无根治跖疣的方法，养息方法主要以局部养息，去除外生疣体为主，不可灵验留心复发，中医通过辨证论治颐养患者的气血阴阳脏腑功能，改善机体的免疫情状，拆除处于亚临床感染的HPV，留心跖疣的复发，因此中医药养息具有较大后劲，中西医结合养息可能成为今后的酌量标的。1.  中医辨证论治和西医的免疫颐养疗法可提升局部养息的疗效，镌汰疗程，减少复发。2.  跖疣养息中局部养息起着十分膺惩的作用，局部养息中养息方法的采纳至关膺惩，可根据患者具体情况采纳合适的养息方法。如物理疗法、手术疗法、鸦胆子散敷贴法和氯丙嗪打针液疣体内打针法等凯旋快，但创口愈合较慢，并易产生足跖部永久性疤痕，日后影响行走。化学疗法及水杨酸粉封包疗法对患者创伤小，不易产生局部疤痕，但疗程较长，患者顺服性不彊。迤逦灸疗法因操作简单，患者容易掌握，可让病东说念主自行在家完成，但其养息疗程要长。（四）  夺目事项1.  激光、冷冻、手术疗法、鸦胆子散敷贴法和氯丙嗪打针液疣体内打针法等应用龙套疣体的机理，但它也会损害正常皮肤何况深度较难掌握，从而导致伤口愈合较慢，且形成疤痕也较大，故应用时需稳定。2.  跖疣应幸免挤压，以防苦楚。3.  妊娠妇女养息应稳定，且疗效欠安，部分患者待产后可自行消退，可能与免疫开导关连。4.  跖疣切忌反复修剪，否则可引起疣体的增大增多。其原因可能与伤口愈合过程中激活了HPV感染的细胞分裂所致。5.  跖疣养息后复发应实时复诊，因复发时疣体增生较快。【疗效评判】痊可为疣体全部零碎，皮纹连气儿，苦楚消灭，三月内未复发。灵验为部分疣体零碎，皮损畛域缩小>25%原面积。无效为皮损畛域缩小<25%原面积或在养息时期有新疣出现。复发为疗程收尾后随访三月内又见皮损出现。【参考文件】[1] 杨国亮.、王侠生.当代皮肤病学.上海：上海医科大学出书社，1996.[2]王光超.皮肤组织病理彩色图谱. 北京：东说念主民卫生出书社，1982. [3]李曰庆.中医外科学。北京：中国中医药出书社，2002.慢性萎缩性胃炎【界说】 慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或泛泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，常伴有肠上皮化生及炎性响应，其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织查验的病理所见。本病属中医“胃肠病”，“痞证”、“嘈杂”等规模。【诊断圭臬】（1）胃镜诊断圭臬：黏膜后光漆黑、灰白，皱襞微小，呈细颗粒状，黏膜血管流露。萎缩粘膜的畛域不错是迷漫的也不错是局部的，甚而是小灶性的，粘膜变薄而凹下，田地常不昭着。（2）病理诊断：胃固有腺体减少，可有肠上皮化生或假幽门腺化生。腺体萎缩分级圭臬：轻度：粘膜层厚度尚正常、腺体摆列尚好，仅有个别或局部腺体萎缩，固有腺体减少1/3以内。中度：粘膜层变薄、腺体摆列混乱，固有层中结缔组织较多，粘膜肌层增厚，腺体减少达1/3—2/3。重度：粘膜昭着变薄、腺体减少卓越2/3。胃粘膜炎症分级圭臬：轻度：慢性炎性细胞局限于黏膜浅层，不卓越黏膜层的1/3。中度：慢性炎性细胞较密集，卓越黏膜层的1/3。重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。肠上皮化目生级圭臬：轻度：胃粘膜内出现稀薄的肠化腺体，其量不卓越腺体的1/3。中度：肠化腺体占腺体的1/3—2/3。重度：肠化腺体占腺体的2/3以上，或全部腺体被肠化上皮所替代。异型增目生级圭臬：轻度：粘膜结构和上皮细胞的异型增生很幽微，且驯服为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部，隐窝型则见于粘膜深层。中度：细胞增生活跃，结构异型和细胞异型较昭着。重度：细胞增生相当活跃，结构异型和细胞异型绝顶昭着，或判定良性、恶性费事者。 【辨证分型】 本病在中医学中主要包摄于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的规模。病因病机主要有 感受外邪、饮食不节、七情成仇、久病素虚诸劳等，导致胃气郁滞，或者脾胃失养，胃成仇降。其基本病位在胃，但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降渎职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅，头绪瘀滞，血络损害，发生吐血、黑便，甚而积聚（如胃癌）等变证，依其病因病机可分五型：(一)  脾胃软弱证病机：中焦气虚，胃失温养主证：胃脘隐隐作痛，食后尤甚次证：喜暧喜按，纳呆便溏，泛吐净水，神疲劳力舌脉：舌淡苔白，脉细(二)  肝胃不和证　病机：肝失疏泄，横犯脾胃主证：胃脘胀痛，攻撑胸胁次证：嗳气频作，嗳气吞酸，口干而苦，遇情志变化而加重舌脉：舌苔薄白，脉弦(三)  胃阴不及证病机：阴津不及，胃失濡养。主证：胃脘苦处，嘈杂不适，次证：胃纳欠佳，口干便结舌脉：舌红，苔黄少津，脉细或细弱　 (四)  脾胃干冷证　病机：干冷中阻，脾胃受困主证：胃脘满闷不适，苦楚不已次证：口臭纳呆，便溏不畅舌脉：舌苔黄腻，脉滑　 (五)  气滞血瘀证病机：久病入络，瘀血阻胃主证：胃脘苦楚，日久不愈，痛有定外，痛如锥刺次证：形骸羸弱，面色晦滞，舌脉：舌有瘀斑，脉弦细【养息有规划】（一）养息原则：拆除或削弱攻击因子，增强胃黏膜防守本事，改善胃肠能源，必要时联用中药、抗抑郁药和冷静药。（二）辨证施治1、辩证论治（1）脾胃软弱证①治法：健脾益气，行滞止痛②方药：香砂六正人汤（《时方歌括》）组成：10g 炒白术10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g（后下） 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 丹参10g 莪术10g ③中成药：香砂六正人丸 3g， 3次/日（2）肝胃不和证 ① 治法：疏肝理气，和胃止痛。② 方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减柴胡5g 白术10g 白芍20g 法半夏6g 黄芩10g 仙鹤草15g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草5g③ 中成药：气滞胃痛颗粒，一次6片，一日3次。(3)胃阴不及证① 治法：养阴益胃 和中止痛。 ② 方药：一贯煎（《柳州医话》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减。南北沙参各12g 麦冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草6g③中成药：养胃冲剂，5克，3次/日（5克/袋）（4）脾胃干冷证① 治法：清热化湿，健脾和胃② 方药： 黄连温胆汤（《备急令嫒药方》）加减半夏12g 陈皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳实10g 竹茹6g 黄连10g 栀子10g 苍术10g 白豆蔻10g ③ 中成药：摩罗丹 9g 3次/日。 (5) 气滞血瘀证① 治法：行气活血，通络止痛。② 方药：四逆散（《伤寒论》）合发笑散（《太平惠民和剂局方》）枳实6g 柴胡6g 甘草6g 芍药10g 丹参24g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归12g 莪术6g 丹参10g 2、其他治法针法（1）  取穴足三里、肝俞、胃俞，向穴位打针黄芪、当归打针液，可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、留心癌变。（2）  耳针疗法：胃、脾、肝、交感、神门（3）羊肠线穴位埋入：利用肠线持续刺激俞穴达到疗效，取胃俞、中脘为主穴，辨证配穴，给与多向埋线法。（4）拔罐及耳压：背俞穴拔罐或给与针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴；或以中医辨证取穴针刺的同期，辅以耳穴贴压，取脾、胃、肝、大肠、小肠、神门等穴，用磁珠瞄准上述穴位贴上，以手压觉痛为适，嘱患者逐日自行以手按压4-6次，每次1-min，5天后取下；或以脾、胃、神门，皮质下胃为主穴辨证配穴，配合中药健脾益肾，理气活血剂。 单方验方 黄芪30克，肉桂10克，吴茱萸10克，枳壳10克，片姜黄10克，川芎10克，红花10克，桃仁10克，丹参30克，三棱10克，莪术10克，甘草6克。（三）西医养息1、  拆除或削弱攻击因子 ：（1）断根Hp：质子泵扼制剂(PPI)为中心三联方法：PPI圭臬计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g），均一日两次，疗程一周；PPI圭臬计量+痢特灵0.1g＋克拉霉素0.5，均一日两次，疗程一周。铋剂为中心：丽珠得乐圭臬剂量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特灵0.1g， 均一日两次，疗程一周。复治病例：PPI圭臬计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g）组成四联疗法，疗程一到二周；或PPI圭臬计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g，疗程一到二周。2、  抑酸或抗酸养息：适用于胃粘膜胡闹或以烧心、泛酸、上腹饥饿痛等症状为主要阐述者，根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或质子泵扼制剂，如氢氧化铝、雷尼替丁或洛赛克。3、  针对胆汁反流、服用非甾体类抗炎药等原因导致的胃黏膜损害，可分别给予铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶等药物。4、  保护胃黏膜：适用于有胃黏膜胡闹、出血或症状昭着者，药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂（达喜0.5tid餐后1小时嚼服）和有黏膜保护作用的硫糖铝(迪先10ml bid) 等。5、  促进胃能源：适用于腹部饱满、早饱等症状为主者，可选用吗丁啉或莫沙比利等。吗叮啉10mg tid；莫沙比利5-10mg tid。6、  抗抑郁养息：抗抑郁药和冷静药：适用于就寝差、有昭着精神因素者，可配合给予谷维素或舒乐平安等，以减轻精神症状。7、  内镜下养息：慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生系癌前病变，可探讨行内镜下黏膜剥离切除术。【诊疗计谋采纳】（一）诊治过程消化不良症状问诊、查体胃镜/GI，其他关连查验（拆除器质性疾病） 劝诫养息2周（断根HP、抑酸、促胃能源等） 慢性萎缩性胃炎 非慢性萎缩性胃炎      无效 灵验辨证论治 劝诫养息2周 相应诊治 停药 随访（断根HP、抑酸、促胃能源等）灵验 无效停药 随访 大剂量PPI或从头评估诊断 慢性胃炎 非慢性胃炎 步履、心理养息 相应养息 抗抑郁养息中医辨证养息旅途（二）辨证要点 1、按辨证分型组方中药养息，可单独用于慢性萎缩性胃炎；或与西药同期应用，有助于症状改善。2、肝胃不和证伴有胃中灼热、苔黄者，加黄连、栀子以淸降胃火；如自愿胃脘发凉、喜热饮者，加吴茱萸、干姜以温中散寒；气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽；嗳气甚者加刀豆壳；胆汁反流者加钞票草；泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母；夜寐欠安者加百合、夜交藤等。3、脾胃软弱证伴腹胀痛甚者加佛手、枳壳；热甚者加栀子、蒲公英；便溏者加炒楂曲、黄芪；纳少者加焦三仙等。4、脾胃干冷证伴气滞腹胀加厚朴、大腹皮；热盛便秘加大黄、槟榔；纳少者加神曲、鸡内金。5、胃阴不及证有恶寒又见大便干结甚者，加肉苁蓉、莱菔子；腹胀痛甚者加香橼皮、佛手；阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。6、气滞血瘀证伴胃痛重者加延胡索，腹胀甚加厚朴、青皮，消化不良加焦三仙；如有出血者加白芨、参三七等。（三）养息特色 拆除或削弱攻击因子，包括辛辣、烟、酒饮食刺激，断根幽门螺杆菌、停用非甾体类消炎药等；增强胃黏膜防守；促进胃能源；必要时加用抗抑郁药和冷静药；强调门诊随访，如期胃镜查验，早期发现重度异型增生，必要时行内镜下黏膜剥离切除术。【疗效评判】西医症状疗效评定圭臬：调节：症状消灭；好转：症状减轻；未愈：症状不变。中医症状疗效评定圭臬：痊可：临床症状、体征消灭或基本消灭，养息后证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征昭着改善，养息后证候积分减少≥70%；灵验：临床症状、体征改善，养息后证候积分减少≥30%； 无效：临床症状、体征无改善，养息前后证候积分减少＜30%。注：计较公式（尼莫地平法）为[（养息前总积分-养息后总积分）/养息前积分]X100％。胃镜及组织学疗效判定：临床痊可：腺体萎缩规复正常或消灭；显效：腺体萎缩基本规复正常，或减轻2个级差；灵验：腺体萎缩减轻1个级差；无效：无改善或加重。【参考文件】1、  中华医学会消化病学分会。世界慢性胃炎研讨共鸣意见。[J]中华消化杂志，2000，20（3）：199-201。2、  中华医学会消化病分会胃肠能源组.我国消化不良的诊治过程和指南.胃肠病学，2000，5:141。3、  国度中医药搞定局。中医病证诊断疗效圭臬。南京：南功能性消化不良【界说】 功能性消化不良（Functional Dyapepsia，FD）的界说指出餐后饱满不适、早饱、上腹痛和/或烧灼感(burning)的症状源于胃十二指肠区域，并拆除可能引起上述症状的器质性、系统性和代谢性疾病。本病属中医“痞满”、“胃脘痛”规模。【诊断圭臬】1.  病史：餐后饱满不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等症状。2. 旧例查验：血、尿、便旧例，肝、肾功能，血糖，肿瘤象征物，肝炎病毒象征，甲状腺激素；心电图、X线、B超、胃镜拆除可解释上述症状的器质性病变。特殊查验：胃电图、胃排空功能测定及胃内压力测定了解FD有无运动功能阻挠。诊断之前6个月动手出现症状、近3个月适合诊断圭臬。【辨证分型】功能性消化不良属“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”规模。其病因可由外邪、食积、气滞等邪郁阻；或脾胃软弱，中焦升降失常，不得宣通；或肝气郁结，侮脾犯胃，影响中焦气机运行，亦致胃脘痞满。临床辨证以上腹部痞满不适、餐后早饱为主症者，应属于中医“痞满”的畛域，可定名为“痞满”；以上腹部苦楚为主症者，应属于中医“胃脘痛”规模，可定名为“胃脘痛”。当分有邪无邪，辨其寒热虚实，可分五型（一）肝郁气滞证病机：肝气郁结，气机阻滞。主证：胃脘胀痛，胸胁痞满。次证：脘腹或胸胁窜痛，嗳气呃逆，自愿咽中有物，不念念饮食，喜嗟叹，虚夸易怒，气怒怔忡舌脉：舌边尖红，脉千里弦。（二）肝郁脾虚证 病机：肝气郁滞，秉性软弱。主证：胃脘胀痛或不适，纳少便溏。次证：脘腹胀痛，懆急易怒，失眠多梦，嗳气嗳酸，食后腹胀，神疲劳力，便溏不爽舌脉：舌胖大，脉弦细。（三）脾虚痰湿证病机：脾虚不运，聚湿成痰。主证：胃脘痞满，舌苔白腻。次证：餐后早饱，食后腹胀，呃逆嗳气，大便溏粘，疲劳无力，痰涎量多，舌脉：舌体胖大，苔白腻，脉细滑。（四）饮食积滞证病机：饮食伤胃，胃成仇降。主证：胃脘痞满，嗳腐酸臭。次证：厌恶饮食，胃胀拒按，恶心吐逆，吐后症减，矢气臭秽。舌脉：舌苔垢腻，脉弦滑。（五）寒热错乱证病机：寒热互结，气机扰乱。主证：胃痞畏寒，胃中灼热。次证：畏寒肢冷，嘈杂嗳酸，口干口苦，心烦酷暑，肠鸣便溏，遇冷症重。舌脉：舌淡苔黄，脉千里细数。【养息有规划】（一）养息原则主如果对症养息，解任综合养息和个体化养息的原则。（二）辨证施治1.辨证论治（1）肝郁气滞证治法：:疏肝解郁、理气导滞。方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）。柴胡10g 白芍15g 香附10g 广木香10g 陈皮10g 元胡10g 川楝子10g 枳壳10g 甘草10g中成药：气滞胃痛颗粒，一次6片，一日3次。（2）肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾理气。方药：枳术丸（《脾胃论》）。枳壳6g 白术12g 吴茱萸10g 黄连6g 半夏10g 白芍10g 浙贝母10g 煅瓦楞子30g中成药：香砂枳术丸，一次6g，一日2次。（3）脾虚痰湿证治法：健脾助运，祛湿化痰。方药：香砂六正人汤（《时方歌括》） 党参15g 白术10g 茯苓10g 甘草5g 陈皮6g 半夏10g 木香6g 砂仁3g(后下) 炒谷芽20g 炒麦芽20g 鸡内金10g中成药： 香砂六君丸，一次6g，3次/日（4）饮食积滞证治法：消积导滞，和胃降逆。方药：保和丸（《丹溪心法》） 半夏10g 陈皮10g 木香6g 槟榔10g 神曲15g 焦山楂15g 茯苓10g 莱菔子15g 炒谷芽30g 炒麦芽30g 鸡内金10g 甘草3g中成药： 保和丸，一次3g 3次/日（5）寒热错乱证治法：寒热并用，和中消痞。方药：半夏泻心汤（《伤寒论》）半夏10g、干姜10、黄芩10g、黄连3g、党参15g、陈皮6g、厚朴10g、枳壳10g、甘草3g。加减：少腹冷痛者加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去炮姜，加栀子、吴莱萸;大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴中成药： 枫樛肠胃康冲剂：8g tid。2、其他治法针灸：（1）针刺疗法：针刺足三里、内关、中脘、太冲、胃、脾、大肠俞，可畅通胃肠气机，诸穴配伍共达健脾和胃，理气疏肝之效。（2）耳针疗法：、脾、胃、肝、交感，逐日一次。（3）穴位埋线法养息：取胃之募穴中院、大肠募穴天枢、配胃经之合穴足三里，配合脾俞、胃俞、肝俞，加之以羊肠线埋线，给予穴位轻柔持久的刺激，以达“疏其血气，令其条达”，降呃逆，消痞结之功效。（三）西医养息1、一般养息 建立清雅的生活习尚，幸免烟、酒及服用非甾体类消炎药。无特殊食谱，幸免个东说念主生活履历中会诱发症状的食物。夺目根据病东说念主不同特色进行心理养息。失眠、恐慌者可适当予冷静剂。 2、药物养息 无殊效药，主如果劝诫性养息，对症养息。（1）制酸剂： 一般适用以上腹痛为主要症状的病东说念主，可采纳H 2受体拮抗剂或质子泵扼制剂。 （2）促胃肠能源药： 一般适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状病东说念主。甲氧氯普胺或多潘立酮 10mg，tid，或莫沙必利 10mg，tid，均在餐前 15~30min 服用，疗程 2~8 周。对疗效欠安者，抑酸剂和促胃肠能源药可换用或合用。 （3）断根幽门螺杆菌养息：对少部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能灵验。 断根Hp有规划：质子泵扼制剂(PPI)为中心三联方法：PPI圭臬计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g），均一日两次，疗程一周；PPI圭臬计量+痢特灵0.1g＋克拉霉素0.5，均一日两次，疗程一周。铋剂为中心：丽珠得乐圭臬剂量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特灵0.1g， 均一日两次，疗程一周。复治病例：PPI圭臬计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g）组成四联疗法，疗程一到二周；或PPI圭臬计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g，疗程一到二周。（4）抗抑郁药：上述养息疗效欠佳而跟随精神症状昭着者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林、具有特异性 5- 羟色胺再摄入扼制作用的抗抑郁药如盐酸氟西汀等，宜从小剂量动手，夺目药物反作用。 【诊疗计谋采纳】（一）  诊治过程消化不良症状问诊、查体胃镜/GI，其他关连查验（拆除器质性疾病） 劝诫养息2周（断根HP、抑酸、促胃能源等） FD 器质性疾病 无效 灵验辨证论治 劝诫养息2周 相应诊治 停药 随访（断根HP、抑酸、促胃能源等）灵验 无效停药 随访 大剂量PPI或从头评估诊断 FD 非FD 步履、心理养息 相应养息 抗抑郁养息中医辨证养息旅途（二）辨证要点 1.按辨证分型组方中药养息，可单独用于养息功能性消化不良；或与西药同期应用，有助于症状改善。2.  肝郁气滞证伴有胃中灼热、苔黄者，加黄连、栀子以淸降胃火；如自愿胃脘发凉、喜热饮者，加吴茱萸、干姜以温中散寒；伴气郁化热见口苦咽干者加黄芩、夏枯草，若大便硬结者加火麻仁、杏仁，夜眠不安者加夜交藤、酸枣仁。4、肝郁脾虚证若伴胸胁窜痛时有嗟叹可加绿萼梅、乌药、玫瑰花；纳少腹胀可加佛手、炒麦芽、鸡内金；大便溏薄者加黄芪，白术。5、脾虚痰湿证若气虚失运，满闷较重加陈皮，枳实；脾阳软弱，畏寒怕冷加附子，干姜，吴茱萸。6、饮食积滞证若食积较重，痞满胀甚加枳实，厚朴；食积化热，虚自大渴加黄连；若大便秘结加大黄，槟榔。（三）养息特色 FD的症状较难完全拆除，养息的方针应是匡助患者接受、减轻及应付症状，与其他功能性疾病养息一样，功能性消化不良的养息需对患者解释症状产生的原因或本次症状加重诱因并加以解释，减轻患者的心理包袱，如能找出关连的精神因素，灭亡患者的恐慌是极灵验的养息妙技，应告诉患者戒除不良生活习尚的膺惩性。停用任何有可能诱发症状的药物（如非甾体类抗炎药）同期需探讨养息有规划是否适当，患者的顺服性如多么。若患者仍反复出现症状，在拆除诱因，改变生活形态及心理养息无效的情况下，可探讨药物养息。【疗效评判】西医症状疗效评定圭臬：调节：症状消灭；好转：症状减轻；未愈：症状不变。中医症状疗效评定圭臬：痊可：临床症状、体征消灭或基本消灭，养息后证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征昭着改善，养息后证候积分减少≥70%；灵验：临床症状、体征改善，养息后证候积分减少≥30%； 无效：临床症状、体征无改善，养息前后证候积分减少＜30%。注：计较公式（尼莫地平法）为[（养息前总积分-养息后总积分）/养息前积分]X100％。【参考文件】1、  李延青。功能性胃肠病罗马圭臬解读：功能性胃十二指肠疾病。临床消化病杂志，2006，18（5）：261-262。2、  中华医学会消化病分会胃肠能源组.我国消化不良的诊治过程和指南.胃肠病学，2000，5:141.3、  国度中医药搞定局。中医病证诊断疗效圭臬。南京：南京大学出书社。1994：32。慢性鼻窦炎【界说】慢性鼻窦炎是指鼻窦黏膜的化脓性炎症⑴⑶。鼻窦炎可发生在一侧或双侧，可局限于一窦或多个鼻窦，但以上颌窦炎或上颌窦合并筛窦炎最为常见，。如一侧各鼻窦均发病，则为“全组鼻窦炎”。由于鼻窦黏膜和鼻腔黏膜邻接气儿，故鼻炎时可波及到鼻窦黏膜，反之鼻窦炎时鼻黏膜亦有炎症。本病属于中医学“慢鼻渊”的规模⑴⑵⑶⑷。【诊断圭臬】（一）查验要点： 1、 了解病史，重点是脓涕的色、量、质；鼻塞、头痛、感觉情况以及持续时刻。 2、．鼻镜查验3、．鼻内窥镜查验4、．影像学查验5、．口腔和咽部查验6、 上颌窦诊断性穿刺冲洗7、 细菌学查验（二） 诊断圭臬和分型分期依据：1、症状为粘脓性鼻涕、鼻塞、头面部苦楚（可为压迫感或胀满感）和感觉减退，持续12周以上；具有上述2个或2个以上临床症状；2、鼻内窥镜查验中鼻说念黏膜水肿，有粘脓性分泌物，伴或不伴息肉；3、CT查验窦口鼻说念复合体（或）鼻窦黏膜炎性改变。（5）4、分型分期圭臬（海口圭臬）（6）：Ⅰ型-单纯性鼻窦炎；Ⅰ期单发性鼻窦炎，Ⅱ期多发性鼻窦炎，Ⅲ期全组鼻窦炎；Ⅱ型-鼻窦炎伴鼻息肉；Ⅰ期单发鼻窦炎伴单发鼻息肉，Ⅱ期多发性鼻窦炎伴多发鼻息肉，Ⅲ期全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉/或筛窦骨质增生。【辨证分型】中医辨证分型依据：按中医新药临床酌量带领原则，慢鼻渊中医辨证分为三型：胆腑郁热、肺秉性虚、脾肾阳虚。（一）  胆腑郁热证： 情志不遂，忿怒失节，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窍；或邪热犯胆，胆热上蒸鼻窍。主证：鼻涕浓浊量多，色黄或黄绿或有腥臭味，鼻塞、感觉减退、头痛。查验鼻腔黏膜红肿，中说念和嗅裂有黄混淆涕，眉棱骨或颌面部可有苦楚或压痛。兼有虚夸易怒，口苦咽干，耳聋耳鸣，寐少梦多，小便黄赤。舌质红苔黄或腻，脉弦数。（二） 肺秉性虚证：素体气虚，或饮食不节，劳倦念念虑太过，以致肺脾之气受损，清阳不升，窦窍失养，无力逐邪出门，病邪淹留窦窍，发为慢鼻渊。主证：粘液涕量多不啻，色白不臭，鼻塞较重，感觉减退，头重头昏。查验鼻腔黏膜色淡，鼻甲肿胀或呈息肉样变，中说念和嗅裂有浊涕。平素体虚易伤风，自汗恶风，气短乏力，咳嗽痰白，或面色萎黄，神疲肢倦，舌淡苔白，脉缓弱。（三）  脾肾阳虚： 肾为阳气之本，脾为生化之源，先天天禀不及或久病失养，以致肾阳亏空，秉性软弱，鼻窍鼻窦失于温煦和濡养。主证：鼻涕黏白清稀，量多不啻。鼻塞及感觉减退，或鼻痒喷嚏时作，遇风冷症状加重。查验鼻腔黏膜煞白，鼻甲肿胀有息肉或呈息肉样变，鼻说念有清涕。常见形寒肢冷，精神消沉，夜尿频多，神疲肢倦，舌淡苔白，脉千里细无力。【养息有规划】（一）养息原则1、改善体质，祛除病因。2、灭亡鼻腔鼻窦通气和引流阻挠。3、适度感染。 （二）辨证论治 1、胆腑郁热证：（1）治法：清泄肝胆 通窍排浊（2）方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草3 g、栀子10 g、黄芩12 g、泽泻12 g、木通5 g、车前子15 g、当归10 g、柴胡10 g、生地6 g、甘草6 g 鱼腥草15g 桔梗10g 米仁30g（3）中成药： 鼻渊舒口服液：10ml 3次/日 饭后服。藿胆丸 ：3～6克 2次/日 饭后服。2、 肺秉性虚证：（1）治则：补益肺脾 益气通窍（2）方药：温肺止流丹 党参15g、荆芥10g、细辛3g、柯子6 g桔梗10 g、甘草10 g、 鱼脑石30 g 米仁30g（3）中成药：参苓白术散：3～6克 2～3次/日 饭后服。玉屏风胶囊：1～2粒 2～3次/日 饭后服。辛芩冲剂： 1～2包 2～3次/日 饭后服。鼻渊舒口服液：10ml 3次/日 饭后服。3、脾肾阳虚证：（1）治则：温补肾阳 通窍止流(2) 方药：归脾丸或济生肾气丸加减。 归脾汤加减：党参10g、黄芪15g、茯苓10g、白术10g、甘草5g、当归6g、龙眼10g、酸枣仁10g、木香5g、远志6g、大枣5g、生姜3g 济生肾气丸加减：熟地20g、淮山药12g、萸肉12g、枸杞12g、茯苓10g、川牛膝10g、附子6 g肉桂6 g、金樱子10 g、五味子、10 g兔丝子12g、何首乌15g、龟板胶12g等（3）中成药：左归丸： 6～9克 1～2次/日 饭后服。附桂八味丸：6～9克 1～2次/日 饭后服。归脾丸：6～9克 1～2次/日 饭后服鼻渊舒口服液：10ml 3次/日 饭后服。（三） 其他治法： 1、 黏液促排剂：吉诺通、贝莱等。2、 减充血剂：改善引流通气。3、 鼻喷激素：雷诺考特、内舒那喷鼻，1～2次/日 4、 上颌窦穿刺或负压置换疗法：5、 针灸： 迎香、攒竹、上星、禾蓼、阳白、印堂、逐日中式2～3穴，轮流进行。（四） 西医养息：（1）、抗生素采纳使用：阿莫西林-克拉维酸、第二、第三代头孢、大环内酯类抗生素（罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）均可应用。保举给予永久、小剂量口服如克拉霉素250 mg 1/日、红霉素250 mg 2/日等，连气儿应用8～12周。（2）、黏液促排剂：吉诺通0.3 2/日 饭前服； 贝莱 30mg 3/日 等。（3）、鼻喷激素：雷诺考特、内舒拿喷鼻，1～2次/日。（4）、抗过敏养息；抗过敏药物可组合用于鼻渊的养息。（5）、手术热闹：根据CT和鼻内窥镜查验散伙，有针对性的处理。如切除鼻息肉、绽开窦口鼻说念复合体、矫正鼻中隔偏曲、切除腺样体以灭亡鼻腔鼻窦通气和引流阻挠。术前和术后按表率进行围手术期养息。【养息计谋采纳】(一) 诊疗过程：简单示要如下： 慢鼻渊诊断要点 粘脓涕、鼻塞、感觉减退、头痛 ↓ 采纳关连查验 CT、鼻内窥镜、细菌学、变应原检测等 ↓ 按分型分期圭臬 Ⅰ型鼻窦炎 Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎儿童鼻窦炎 鼻腔剖解结构很是影响通气引流病程≦6个月 经保守养息6个月无效 ↓ ↓ 保守养息表率 手术热闹表率　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　 　　　 　　 黏液促排剂 围手术期养息减充血剂 黏液促排剂鼻喷激素 鼻喷激素 上颌窦穿刺 FESS手术负压置换疗 腺样体切除 或针灸养息 术后中药盥洗 ↓ ↓ 中医辨证治则 中医协定治则清泄肝胆 通窍排浊 健脾化浊通窍补益肺脾 益气通气 温补肾阳 通窍止流 （二）辨证要点：慢鼻渊辩证有虚实之分。实证病机为肺、胆有热，外邪淹留；虚症病机为肺脾肾三脏虚损，以气虚为主，兼有阳虚。辨证要点是首辩虚实，再辩脏腑。肺脾肾为脏腑病机的重点场地，临证常以补益肺脾、升清降浊、排浊通窍为原则。（三）用药特色：（1）、中药加减：鼻涕多加苡米仁、苍耳子、白芷、桔梗、鱼腥草、半夏、陈皮、瓜篓等排浊通窍，可重用泽泻、车前子淡渗利湿。鼻塞甚加苍耳子、辛夷、藿香、佩兰； 头痛加川芎、白芷、蔓荆子、菊花；额头冷痛加羌活；肝胆火盛涕黄稠带血加龙胆草、山栀、黄芩、丹皮、大黄以清泻肝胆之火；加白芍、生地滋阴柔肝。 鼻渊日久，肺秉性虚卫表不固，反复感邪者，加防风、白术、茯苓、黄芪；喷嚏频作，动则气短加党参、黄芪、五味子益气镇摄；鼻渊日久，肢寒怕冷，舌质淡白脉千里细者加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾助阳。（四）养息特色：保守养息表率组合应用以下方法，疗程建议2～3个月。1、黏液促排剂，结合疗程长久。2、减充血剂，在疗程启动阶段用1～2周。3、鼻喷激素，按表率用2～3个月。4、上颌窦穿刺，适于单纯上颌窦炎或上颌窦筛窦炎引流不畅者。5、负压置换疗法，适于儿童鼻窦炎或全鼻窦炎。7、中医辨证治则以清泄肝胆通窍排浊；补益肺脾益气通气；温补肾阳通窍止流为原则。 手术热闹表率组合应用以下方法，疗程建议2～3个月，术后6个月复查。。1、根据病史有采纳的进行各项关连查验，重点是鼻内窥镜、CT。2、术前应用围手术期的表率养息。3、黏液促排剂，结合疗程长久。4、鼻喷激素，按表率用2～3个月5、手术热闹：① 存在鼻腔剖解结构很是影响通气引流；② Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉；③ 经表率保守养息有规划养息无效者；④ 鼻窦合并有霉菌感染、内翻性乳头状瘤等不可逆病变者。6、围手术期中医养息以健脾化浊通窍为主要原则，术后强调健脾益气，拔擢浩气，兼顾排浊通窍，促进术腔上皮化。【疗效评判】鼻窦炎的西疗效评定参考1997年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的手术疗效评定圭臬（海口圭臬）：⑸疗效评定圭臬：（以鼻内窥镜查验为准）调节：症状消灭，内窥镜查验窦口绽开清雅，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状昭着改善，内窥镜查验见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有极少脓性分泌物；无效：症状无改善，内窥镜查验见术腔粘连，窦口窄小或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。鼻渊的中医疗效判断圭臬：按中医新药临床酌量带领原则（1997年 第三辑 P168）：疗效不雅察依据① 局部和全身症状改变。② 鼻腔及鼻窦查验。③ 影像学查验。疗效判断圭臬：临床痊可：临床症状和体征消灭，随访3个月无复发。显效：主要症状和体征减轻2/3。灵验：主要症状和体征减轻1/3。无效：未达灵验圭臬。【参考文件】1、 孔维佳主编 耳鼻咽喉科学 东说念主民卫生出书社 2002.22、 王士贞主编 中医耳鼻咽喉科学 中国中医药出书社 2003.13、 黄选兆、汪吉宝主编 .实用耳鼻咽喉科学 . 东说念主民卫生出书社 1998.104、 李凡成主编 中西医结合耳鼻咽喉科学 东说念主民卫生出书社 2001.2.5、 慢性鼻-鼻窦炎的界说至极分类和养息.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2005，40： 7336、 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定圭臬（1997年，海口） 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 1998，33：1347、中医新药临床酌量带领原则（1997年 第三辑 P168）；脑外伤后综合症【界说】 颅脑损害病东说念主在急性创伤规复后，一般情况规复清雅，但有头痛、头晕等不适，疲塌不愈，而CT、MRI及神经系统查验无很是发现，经过3个月以上养息仍无好转，称为脑外伤后综合症。【诊断圭臬】1.着实的头部外伤史；2.头部伤后有头痛，头昏，恶心、吐逆；心理不稳，易慷慨，不耐心，精明光不聚拢、耳鸣、心悸、多汗、失眠或者噩梦等症状。3.病程持续3月以上；4.无神经系统阳性体征。5.各项理化查验无很是发现。【辨证分型】1、瘀血内阻证多见于轻度脑挫伤后以头痛为主症者。临床阐述为头痛， 永久不愈， 除外伤时遵循处为主， 痛处固定不移， 痛如针刺， 舌质紫、舌底头绪有瘀滞、苔薄白， 脉细或细涩。证属头部外伤， 血络受损， 头绪瘀阻， 欠亨则痛。2、肝胃不和证多见于脑外伤后以吐逆为主症者。阐述为恶心，吐逆胃内容物， 嗳气频繁， 时有吞酸， 胸胁闷痛， 性情抑郁寡欢， 食欲衰颓， 舌边红、苔薄腻， 脉弦。证属肝气不舒， 横逆犯胃， 胃成仇降。3、肝阳上亢证多见于脑外伤后以眼花头昏为主症者。阐述为眼花头昏， 视物昏花， 头痛且胀， 性情麻烦， 每因烦劳恼怒， 症状加重， 面部时作潮红， 夜寐不安， 口干苦，舌质红、苔薄黄， 脉弦。证属外伤致气机逆乱， 真暗淡耗， 肝阳偏亢， 上扰清空。4、心脾两虚证多见于脑外伤后心慌失眠为主症者。阐述为心慌不宁， 心烦少寐， 多梦易醒， 忘记， 疲劳乏力， 面色少华， 舌淡苔薄白， 脉细弱。证属心脾两虚， 血不养心， 惶恐不安。【养息有规划】（一）  养息原则养息选择综合性养息妙技，踏实病东说念主的心理，给与中西医结合养息的方法进行养息。辨证论治：1、淤血内阻型治法：活血化瘀， 通窍止痛。方药：通窍活血汤加减桃仁10g， 红花10g， 川芎10g， 赤芍10g， 白芷10g， 郁金10g， 细辛3g， 当归10g， 白术10g， 茯苓10g， 甘草5g。水煎， 逐日1 剂， 分2 次服， 旦夕各1次。2、肝胃不和证治法：疏肝和胃， 降逆止呕。方药：选柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减。柴胡10g， 陈皮10g， 白芍10g， 枳壳10g， 香附10g， 法半夏10g， 厚朴10g， 苏梗10g， 茯苓10g， 川黄连3g， 山栀5g， 生甘草4g。水煎， 逐日1 剂， 旦夕分服。嘱戒嗔怒， 保持心情舒心。3、肝阳上亢证治法：平肝潜阳， 润泽肝肾。方药：天麻钩藤饮加。钩藤(后下) 10g， 天麻(另炖) 10g， 茯神10g， 枸杞子10g， 菊花10g， 白芍10g， 熟地10g， 杜仲10g，桑寄生10g， 黄芩10g， 石决明(先煎) 20g， 珍珠母(先煎) 20g。水煎， 逐日1 剂， 2 次分服。4、  心脾两虚证。治法：补养心脾， 益气安神。治法：归脾汤加减。党参10g， 白术10g， 茯苓10g， 黄芪10g， 当归10g， 远志10g， 合欢皮10g， 五味子10g， 柏子仁10g，合欢皮10g， 川朴10g， 陈皮5g。水煎， 逐日1 剂， 旦夕分服。（二）西医养息：一般养息，只消卧床休息5～7天，给予镇痛、冷静对症药物，减少外界刺激，作念好解释责任，拆除病东说念主对脑轰动的惧怕心理。对可能发生颅内继发病变或其他并发症，在对症养息时期必须密切不雅察病东说念主的精神状态，相识情状、临床症状及人命体征，并应根据情况实时进行必要的查验。幸免使用影响不雅察的吗啡类药物，最好选用反作用少的镇痛、冷静剂，如颅通定、布洛芬、萘普生、平安、溴剂、利眠宁和改善植物神经功能药谷维素以及钙阻滞剂尼莫地对等。【诊疗计谋采纳】（一）诊疗过程（二）  辨证要点该病的病机特色是脑外伤后经脉受损、气血运行不畅，临床出现头痛、头晕，吐逆、食少等症。辨证可分为淤血内阻、肝胃不和、肝阳上亢和心脾两虚；病位在脑髓早期是为实证，中后期则多为虚证。（三）  用药特色在辨证论治的基础上，以咱们所分四型建立对应四方，病视病东说念主的骨子症状加减；对于淤血内阻型的病东说念主，尚可加地龙活血通络，加多脑血流量，改善脑供血；对肝阳上亢者可加菖蒲、柏子仁，益智安神。西药的协同养息往往可起到增强疗效的作用。（四）养息特色 该病由于确诊的时刻一般在脑外伤后3月以上，临床上就诊者往往是久治不愈，一般使用西药养息的时刻曾经经较长，疗效有限；而此时中医粗略阐述其特色，对不同证型的病东说念主选择不同药物养息，作念到标本兼治，可得志宏大病东说念主的要求。（五）夺目事项患者在养息时期应听从医师安排，忌烟酒，幸免重膂力举止，保持清雅的心态和心理；同期应以积极的作风濒临养息，争取在最短的时刻内调节疾病。与此痛时，对新出现的病症宜加青睐，作念必要的查验，以防误诊误治。【疗效评判】1、  调节：临床症状完全消灭，随访2月以上无再发。2、  好转：症状大部分消灭或昭着减轻，不影响日常举止。3、  灵验：症状减轻，但仍需间隔服药，可从事简单日常责任。4、  无效：症状无改善，仍需永久服药养息。肱骨外上髁炎【界说】[1]肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁伸肌总腱起原隔邻的慢性损害性炎症。属于中医“伤筋”、“筋痹”、“肘劳”规模。【诊断圭臬】 [2]1、肘部损害史及前臂伸肌群反复牵拉刺激的劳损史。2、诉有肘外侧苦楚：肘外侧苦楚呈持续渐进性发展，在某些标的性动作时苦楚加重，如拧衣着、扫地、端水壶、打羽毛球等举止。苦楚只怕可上前臂、上臂放散，但在静止时，苦楚减轻或无症状。3、常因苦楚而使肘腕部举止受限，前臂无力，握力减弱，甚而持物落地。4、肘外侧、肱桡关节处、环头韧带部有昭着压痛，多无肿胀。5、Mill征阳性：即前臂稍逶迤，手半握拳，腕尽量掌屈，前臂旋前，再将肘伸直，些时肱骨外上髁处昭着苦楚。6、抗阻力腕关节背伸痛阳性。【辨证分型】本病多由于风寒干冷邪入侵或者慢性劳损，损害局部经脉，致局部气血运行不畅，瘀血停于局部，欠亨则痛。（一）风寒阻络肘部酸痛麻痹，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。（二）干冷内蕴肘外侧苦楚，有热感，局部压痛昭着，举止后苦楚减轻，伴口渴不欲饮。舌苔黄腻，脉濡数。（三）气血亏虚起病时刻较长，肘部酸痛反复发作，提物无力，肘外侧压痛，喜按喜揉，并见少气懒言，面色煞白，舌淡苔白，脉千里细。（四）瘀血阻络肘外侧苦楚日久，逐步加重，拒按，举止后苦楚加重，舌暗或舌下淤青，脉涩。【养息有规划】 [1][3] （一）养息原则1.针灸及中药疗法：可作为主要及首选的养息方法，要辨证施治。2.阻塞疗法：苦楚剧烈时，不错阻塞止痛。3.物理疗法：早期可拆除水肿，中后期可改善血液轮回。 4.手术疗法：刚烈的病例可给与外科手术养息。（二）辨证施治1.辨证论治（1）风寒阻络：治则：祛风散寒通络方药：防风汤 防风9克、当归9克、赤茯苓9克、杏仁6克、黄芩3克、秦艽9克、葛根9克、麻黄3克、肉桂9克、生姜3片、甘草6克、大枣3枚取穴：曲池、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、阿是穴用平补平泻手法，针尾灸艾段温针，灸两壮（2）干冷内蕴治则：清热化湿止痛方药：四妙丸 　　苍术12克、黄柏6克、怀牛膝9克、苡仁15克、取穴：曲池、丰隆、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、丰隆穴提插泻法，阿是穴平补平泻手法，留针半小时，出针时摇大针孔，拔罐放血。（3）气血亏虚治则：益气血、补肝肾、止痹痛方药：独活寄生汤 　　独活9克、寄生6克、杜仲6克、牛膝6克、细辛6克、秦艽6克、茯芩6克、肉桂心6克、防风6克、川芎6克、东说念主参6克、甘草6克、当归6克、芍药6克、干地黄6克。取穴：曲池、中脘、下脘、气海、关元、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、中脘、下脘、气海、关元用提插补法，阿是穴平补平泻手法，留针半小时（4）瘀血阻络治则：活血化瘀止痛方药：身痛逐瘀汤 　　秦艽3克、川芎6克、桃仁9克、红花9克、甘草6克、羌活3克、没药6克、当归9克、五灵脂6克、香附3克、牛膝9克、地龙6克、取穴：曲池、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、阿是穴用平补平泻手法，留针半小时，阿是穴出针时单向捻转，滞针，然后快速出针。2.其他治法： （1）其他毫针刺法 王人刺：先在病变部位正中深刺一针，傍边或高下再各刺一针，三针王人下，故名王人刺，又称“三刺” 扬刺：先在穴位正中刺一针，然后在其高下傍边各刺一针，刺宜浅陋，不可过深，使五针比肩于一穴周围。腹针疗法：取中脘、商曲、滑肉门、优势湿点，留针半小时，逐日或各日一次。（2）小针刀 用于慢性期体位:屈肘或微屈肘置于床上定位:A点:肱骨外髁上(压痛点)，有压痛和肿胀B点:在外上髁远端0.5-1cm处消毒：碘酒消毒，铺消毒孔巾定向:垂直于皮肤进针定线：刀口线与腱纤维平行档次：A点到骨面B点到皮下内手法：A点纵向纵切2次，纵向横切2次B点纵向纵切3-4次，有冲破就停，夺目不可过深，留心损害桡神经。（3）火针：用直径0.34mm、1寸长毫针，在火焰上烧至通红，以“准”、“快”为原则，以痛为腧，飞速刺入，深度0.2～0.5cm，不留针，在其周围同法连气儿进针3～5下（4）钩针：刺入阿是穴后，通过推刮、弹拨、钩拉等手法进行养息。（5）温灸疗法：平直灸或迤逦灸于局部。（6）穴位打针：当归打针液、川芎嗪打针液或丹参打针液1ml打针于曲池穴，隔日一次。 （三）西医养息1.阻塞疗法：将醋酸强地松龙1ml和2%普鲁卡因1ml（如普鲁卡因皮试（+）改用利多卡因），注入打针器混匀，注入局部皮下。2.物理疗法：主要应用红外线局部映照养息。3.手术养息：对于极少数刚烈的病例给与外科手术养息，常用的手术方法有：总伸肌腱肌皮微血管神经束切除术、环状韧带部分切除术、桡侧腕短伸肌延长术等。【诊疗计谋采纳】（一）  诊疗过程肱骨外上髁炎患者门诊明确诊断，拆除骨间背侧神经卡压综合征、肱桡滑囊炎及占位等因素 早期中药、针灸辨证施治，或结合局部阻塞中后期出现粘连可中药、针灸，亦可中式小针刀、火针长久不愈，症状严重可探讨手术（二）  辨证要点：肘外侧苦楚是其辨证要点。本病早期中医辨证多为实证，中后期可虚实夹杂或虚证，在临床中不可十足永别，应结合病程、病史、体质、责任环境及症状施治。（三）  养息特色本病西医养息常用阻塞，但期疗效欠安，以针灸疗效最好，尤其早期积极针灸养息，配以适当休息可获痊可，尤以针法与灸法并用疗效较佳，病程越长，疗程易越长，养息难度易加多。出现粘连当以滞针手法及小针刀疗效为佳。中药亦有较好疗效，当辨证论治，但无论何型均需加以活血化瘀，仅仅在量上有所侧重。（四）  养息特色：肱骨外上髁炎是针灸养息最灵验病种之一，但应当以辨证论治为主，实则泻之，虚则补之，苑陈则除之，不可一味攻伐，欺诈重手法及泻法，疗效可能欺人自欺。1．  早期：苦楚较剧，针灸有拆除水肿、止痛等作用，但应当以浅刺、轻手法为主，辅以灸法疗效更佳。2．  中后期苦楚虽轻，病久血瘀，瘀血阻于经络，当以重手法松弛捻转，甚则滞针。可辅以电针养息，亦可刺络拨罐，但疗效与病程呈反比，病程越短疗效越佳，可佐以扶正取穴。久治不效者，不错小针刀养息。（五）  夺目事项：平时要夺目幸免劳损，尤其易劳损病变部位的动作要幸免。【疗效评判】1.疗效评定①调节：苦楚压痛消灭，持物无苦楚，肘部举止自如。②好转：苦楚减轻，肘部功能改善。③未愈：症状无改善。2.苦楚评定标卡记分法：取一长45cm、宽7cm的硬纸卡片，分别按等比例从一端至另一端标上0—15的数字，分别走漏肘部苦楚从轻至重，其中0为无痛，从1—5为轻度，从6—10为中度，从11—15为重度。养息前后让患者指出肘部苦楚程度的相应数字，分别记为相应的分数。【参考文件】［1］吴在德．外科学第6版．北京：东说念主民卫生出书社，2005：857-858［2］何继本．外科疾病诊断圭臬．北京：科学出书社，2001：253－254[3］戴好意思友．肱骨外上髁炎的针灸养息进展． 世界针灸杂志， 2006(3)耳鸣【界说】耳鸣为无外界声源刺激而主不雅感觉耳内有声息的一种症状，可由多种疾病或原因引起。中医也称为耳鸣，又称脑鸣、聊啾等[1]。【诊断圭臬】一、诊断要点：耳鸣是多种不同原因引起的一种症状，诊断要点应包括病变部位诊断、病因诊断、病程诊断、以及耳鸣程度诊断四方面。（一）病因和病变部位诊断可参考以下分类：1.  体声：为内耳周围结构发出的声响，如腭肌阵挛、中耳肌阵挛、咽饱读管很是绽开、血管性耳鸣等。2.  传导性耳鸣：见于外耳、中耳疾患，如外耳说念阻塞性疾病、饱读膜穿孔、中耳炎、听骨链病变、中耳肿瘤等。多为低频、宽频带的、持续性或搏动性耳鸣。3.  感音神经性耳鸣：常伴有感觉神经性听力着落，如老年性聋、耳毒性药物性聋、噪声性聋、梅尼埃病、迷途炎、外淋巴瘘、Paget病、听神经瘤等。多为窄频带耳鸣，其频率常位于高频着落型听力损失区外侧。4.  核心肠耳鸣：由脑干或核心听觉通路病变所致，如肿瘤、血管很是、炎症、多发性硬化等。耳鸣多为白噪声样。5.  听觉系统除外疾病性耳鸣：某些听觉系统除外疾病可致耳鸣，如甲状腺功能很是、糖尿病、颈椎病、贫血、高血压、高血脂、肾病、自身免疫性疾病、偏头痛等。（二）病程诊断可分为急性、亚急性、慢性[2]。急性：3个月以内；亚急性：3个月—1年；慢性—1年以上。（三）耳鸣程度诊断可参考以下分级[3]：0级：无耳鸣；1级：耳鸣醉中逐月，极幽微；2级：幽微，但可驯服；3级：中等响度；4级：较响：5级：很响；6级：极响，难以忍受。二、查验旧例：耳鸣不设定固定的逐项查验模式，而是基于病史建议倾向性查验。一般分为耳科旧例查验和备选查验两大类。耳科旧例查验应包括外耳、饱读膜、鼻咽、咽饱读管、纯音测听、声导抗。备查技俩包括耳鸣匹配、短增量明锐指数试验（SISI）、耳声放射、听觉脑干诱发电位（ABR）、前庭功能、颈椎、经颅多普勒（TCD）、颞骨高分辨CT、颅脑MRI、脑血管DSA、血旧例、生化类以及心理学查验等。 【辩证分型】耳鸣为多种疾病的常见症状。其病因复杂多端，临床上可分为虚、实两大类。实证者，多因外感邪气或脏腑实火上扰耳窍而致；虚证者，多为脏腑虚损所致。 一、实证耳鸣（一）风热外袭 主证 耳中如闻吹风声，自愿耳中憋气，有阻塞感。作胀。听力稍有着落而自声增强。大多伴有头痛、鼻塞、流涕、恶寒、发热等证。苔薄白，脉浮数。查验耳膜轻度潮红及内陷。（二）怒气上扰主证 耳鸣如潮声，或如风雷声，暴怒之后，突发或加重，头痛头晕，目赤面红，口苦咽干，虚夸易怒，胸胁胀满，大便秘结。汪便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。（三）痰火壅结主证 耳鸣如潮，或“呼呼”作响，只怕患耳闭塞憋气，头重如裹，胸闷脘痞，咳嗽痰多，色黄而粘，口中粘腻，便溏而不畅，舌质红，苔黄腻，脉滑数。二、虚证耳鸣（一）秉性软弱主证 耳鸣如蝉鸣或如蚊噪，持续不断，常产生于念念虑太甚或疲劳过度以后，伴看成疲劳，食欲衰颓，食后作胀，舌苔薄腻，脉细弱。(二)心血不及主证 两耳蝉鸣，时轻时重，稍有劳累则鸣响不断，常伴心悸、失眠，易心猿意马，心中惕惕不安，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。（三）肾精不及主证 耳内常闻蝉鸣样声，昼轻夜重，眼花头昏，腰膝酸软，男人遗精，女子月信不调或有白淫。或有冷汗。舌质红，苔薄少，脉细数。（四）肾元亏虚主证 两耳鸣响，声细而微，持续不停，昼轻夜重，头晕忘记，畏寒肢冷，夜尿频多，大便溏薄，或五更泄泻，舌质淡，苔白，脉千里细。【养息有规划】（一）养息原则 耳鸣可能是多种疾病的伴发症状，养息以减轻或拆除其症状为主要目的。但耳鸣病因可被诊断又可被养息的为数未几，而绝大多数是病因无法细目，不可明确疾病原因的，应该进行关连查验，必要时请心血管科、神经内科等关连科室诊断，以拆除患者的疑虑或惧怕心理，能安心濒临和配合养息。（二）辩证施治（一）辩证论治 1．内治1）实证耳鸣  (1)  风热外袭①治法： 疏风清热 散邪通窍②方药： 蔓荆子散加减蔓荆子12g 升麻6g 甘菊花6g前胡10g生地12g赤芍12g麦冬10g木通6g茯苓12g桑白皮12g等(2) 怒气上扰①治法： 清肝泻火 开郁通窍②方药： 当归龙荟丸加减龙胆草5g芦荟9g 当归9g黄芩9g 栀子9g 黄连5g木香6g夏枯草12g 郁金10g 柴胡6g 丹皮9g 石菖蒲6g等(3) 痰火壅结①治法：清火祛痰 和胃化浊 ②方药：清气化痰汤加减胆南星9g黄芩9 g瓜蒌仁10 g制半夏10 g 茯苓10 g 杏仁10 g枳壳9 g陈皮6 g 等2）虚证耳鸣 (1)秉性软弱①治法 健脾升阳 益气通窍 ②方药 贤人益气汤加减黄芪12g党参10g淮山药12g 升麻6g葛根12g蔓荆子10g白芍10g石菖蒲5g 茯苓10g等（2）心血不及 ①治法 益气养血 宁心通窍 ②方药 归脾汤加减 黄芪12g党参10g龙眼肉10g白术12g木香6 g茯神12g远志6g枣仁12g甘草6g大枣15g生姜三片(3)肾精不及①治法 补肾益精 滋阴潜阳②方药 麦味地黄丸加减麦冬12g 五味子6g熟地12g山茱萸10g 淮山药12g丹皮12g 泽泻12g 茯苓12g肉桂3g石菖蒲6g。（4）肾元亏虚①治法 温肾壮阳 祛寒通窍②方药 附桂八味丸加减肉桂3g熟地12g山茱萸10g 淮山药12g丹皮12g 泽泻12g 茯苓12g 麦冬12g 附子6g石斛9g2．外治法（1）药物塞耳：主要选用有通窍作用的药物，不错研末用绵裹，或制成药丸塞耳。如塞耳方[4]，塞耳菖蒲丸。[5]（2）磁石塞耳法：以磁石一块含口中，将细铁块置外耳说念，每次半小时傍边，每天2～3次。亦可口含铁块，耳际塞磁石。取磁铁之气相感而使耳窍气通，耳鸣得止。3． 针灸疗法 ①体针[1]： 实证耳鸣取耳区及昆季少阳经穴为主，如耳门、听宫、翳风、中渚、外关、阳陵泉、足三里、三阴交等穴。外感风热加合谷、曲池；肝胆火盛加太冲、丘墟，每次取2～3穴，给与泻法。或平补平泻法，留针20分钟，每天1或隔日1次，以10次为一疗程。疗程间隔3~5日。虚证耳鸣如秉性软弱者主选蛱三里、三阴交；心血不及者加通里、神门；肾精不及者加太溪、然谷；肾元亏虚者加肾俞、关元。针刺手法用补法，并皆可灸足三里、关元。②耳针[1]： 取内耳、肾、肝、神门、每次取3~5穴，埋针或用针剌，中强刺激，留针15~20分钟，10次为一疗程。③穴位打针[1]取听宫、翳风、完骨等穴，注入药液，如当归打针液、丹参打针液等，有养血活血，行气通络以调整耳和脏腑功能的作用，每次可打针1~2毫升。4．民间疗法实证耳鸣①生地黄截断塞耳，每天换药1次。②生乌头乘湿削如枣核大，塞耳中，每天1次。③磁石50克，浸酒100克，3天后取磁石煎汤内服。④决明子30克，煎汤内服。虚证耳鸣①胡桃肉研碎，以砂糖拦拌，每次服10克，每天1~2次。有补肾益精的作用。②菟丝子粥：菟丝子30~60克，捣烂，加水煎取汁，去渣。加粳米60克煮粥，粥将成时，加入白糖，稍煮即可食用。须宝石永久食用，或7~10天为一疗程，隔3~5天再用。适用于肾精不及耳鸣。③肉苁蓉煲羊肾：每次用肉苁蓉15~30克，羊肾1对，煲汤调味服脱离寰球。有补肾益精壮阳的作用，对肾虚耳鸣者尤为适用。（三）西医养息（一）病因养息：根据病史、查验，分析可能的致病原因，并对此作针对性养息。但耳鸣病因可被诊断又可被养息的为数未几，而绝大多数是病因无法细目，或是病因虽能细目但却无法养息。（二）根据病程养息：对不同病程的耳鸣养息原则有所不同[2]，分述如下：1.  急性耳鸣：应尽早进行养息，并尽可能达到调节或昭着减轻。可给与以下养息方法：①扩承诺血管彭胀药：如低分子右旋糖酐、己酮可可碱等，疗程10天；②利多卡因剂量递加养息；③可的松养息：以大剂量动手，如逐日500mg，连用3天，然后霎时减量，总疗程10天。④颈源性耳鸣可行推拿养息。以上方法可轮流或同期进行。若无效，可试行高压氧养息。2.  亚急性耳鸣：除以上急性养息外，应重点对病因所致的其他合并症进行对症处理。对患者进行询查和心理养息也十分必要，减弱疗法往往能起到较好疗效。3.  慢性耳鸣：如耳鸣处于代偿性（病东说念主感觉到耳鸣，但尚能忍受而无其他症状出现，莫得或仅有很小横祸，生活质料无昭着影响。），则根据病因学查验和诊断向患者就耳鸣转归情况作出适当解释。养息准则是让患者逐步习尚耳鸣并将其作为日常生活的一部分给予接受，尽量少用疗效不细目的药物养息。如耳鸣已处于失代偿性（对生活各方面有很大影响，并导致继发症状，如惧怕状态、就寝阻挠、精明光不聚拢、抑郁等，患者感到极为横祸，生活质料受到严重影响。），则与患者疏导十分膺惩，要让患者明确他我方应致力去濒临和接受耳鸣。此外，心理养息也可起一定作用。有条目的可采纳耳鸣遮拦养息、习尚西宾等，必要时可使用催眠、平安药或抗抑郁药。【诊疗计谋采纳】（一）诊疗过程对别称首诊耳鸣患者，最初通过详询病史，作一般旧例查验，并根据以上而已建议进一步的必要查验，参考本诊断圭臬中的分类作出病因和病变部位诊断。对病因可被诊断又可被养息的则行针对性病因养息。若病因诊断不解或虽能诊断但无法养息者，则进一步作出病程诊断，并根据不同病程分类进行相应处理。若能接受中医中药或针灸养息，则根据辨证分型给予相应养息。耳鸣诊疗过程暗示如下： （二）辨证要点耳鸣可能是多种疾病的伴发症状，其病因复杂多端，临床上分为虚、实两大类。实证者，多因外感邪气或脏腑实火上扰耳窍而致；虚证者，多为脏腑虚损所致。多以邪毒侵袭，气机失调，气滞血瘀，或脏腑虚损，耳窍失养为主要病机。劳累、情志刺激、伤风等不错成为其诱因。以发病原因、病机变化、所犯脏腑、起病时刻的瑕瑜、症状特征为主，结合全身症状、苔脉辨证。初期，发病短，多为外邪侵袭，气机失调，风热、怒气或痰火上扰耳窍，经脉痞塞，发为耳鸣，鸣声多为吹风样呼呼作响或如潮声或风雷声；继之，耳鸣永久不愈，累及脏腑，气滞邪阻，耳鸣声渐弱，如若蝉鸣或蚊噪；后期以脏腑虚损，气血成仇，则多伴关连脏腑虚损症状。（三）用药特色 本病的养息咫尺尚无殊效药，因此不错充分阐述中医中药的特长，以辨证施治为要。早期：详询病史，认真稽查各项关连生理生化及扶助查验散伙，根据不同病因作出不同诊治有规划：中药此时辨以疏风、通窍；或清肝泻火，开郁通窍，或清火祛痰，和胃化浊，以祛邪，清火、开窍为要。若发病时刻曾经较长，耳鸣已转为亚急性或慢性耳鸣，养息也较为毒手。此时中医辨证治以健脾益气、升阳聪耳或益肾填精、养耳通窍等。同期配合高压氧、针灸等，尽可能减轻患者的耳鸣。（四）养息特色：耳鸣的养息应尽早进行养息，若能取得哪怕是幽微效果，则应一饱读作气，荧惑患者接续养息，不可削足适履，尽可能达到调节或昭着减轻；如若疲塌日久，养息效果往往跟着时刻的推移而有所着落。如耳鸣已处于失代偿性（对生活各方面有很大影响，并导致继发症状，如惧怕状态、就寝阻挠、精明光不聚拢、抑郁等，患者感到极为横祸，生活质料受到严重影响。），则与患者疏导十分膺惩，要让患者明确他我方应致力去濒临和接受耳鸣。此外，只怕对患者进行询查和心理养息也十分必要，减弱疗法往往能起到较好疗效。（五）夺目事项：如需用大剂量激素冲击养息时，须探讨患者年纪、有无高血压、糖尿病等因素；用利多卡因剂量递加养息，应嘱患者入院，夺目滴注速率，逐步递加，适度总量，严实不雅察用药时期的心电血压等情况。【疗效评判】可参照耳鸣程度分类进行疗效评判。【参考文件】1．《中医耳鼻咽喉口腔科学》王德鉴主编 东说念主民卫生出书社 1994年1月初版P2782 .Th. Lenarz (游学俊译)：耳鸣诊疗选录（德国耳鼻咽喉、头颈外科学会）. 德国医学，2000，17（6）：349-3513．汪吉宝，黄选兆主编：实用耳鼻咽喉科学. 东说念主民卫生出书社 年月初版P12194．塞耳方：石菖蒲、乌头《中医耳鼻咽喉口腔科学》P789 5．塞耳菖蒲丸：石菖蒲、独活、矾石、木通、细辛、肉桂、附子、当归、甘草《中医耳鼻咽喉口腔科学》P789银屑病诊疗表率【界说】银屑病(psoriasis)是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑，多发于青丁壮，一般冬重夏轻。本病属于中医的“白庀”、“庀风”、“干癣”、“风癣”、“松皮癣”等规模。【诊断圭臬】根据银屑病的临床特征及组织病理等扶助查验，不难诊断，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。（一）  寻常型银屑病1.  往往好发于头皮、看成伸侧，腰背部 ，严重泛发全身。2.  皮损往往为红色斑疹、斑片、斑块和丘疹，绿豆至钱币大小，可互相交融，名义覆多层银白色鳞屑，去除鳞屑可有薄膜表象和点状出血表象（又称血露表象），在疾病的进延期，可出现同业响应，皮损轻中程度的瘙痒。3.  指趾甲受累可出现甲凹点，纵嵴等。真菌学查验阴性4.  黏膜受累较船面有数。常见于龟头和包皮内侧，为田地澄莹的暗红斑，名义鳞屑未几。口腔黏膜及舌黏膜亦可受累，阐述为白色斑片，周围有红晕。5.  头皮累实时，头发呈束状，是其特征。一般无头发零碎。6.  大部分患者病情冬季加重，夏令好转或缓解。7.  部分患者有家眷史。8.  根据病情举止情况，将银屑病分为进行期、静止期和消退期。进行期阐述为皮损进行性加重，新皮损不竭出现，原有皮损进行性扩大，薄膜表象和血露表象典型；静止期皮损既不加重，也不用退；消退期时皮损鳞屑减少，皮损变薄、缩小变淡，最终完全消退。组织病理阐述： 寻常型银屑病的组织病理阐述具有特征性。主要阐述为交融性角化不全，角化不全中可见Munro小脓疡，颗粒层变薄或消灭，表皮突章程延长，真皮乳头上延，小血管迂曲、彭胀、充血，真皮浅层小血管周围灶状淋巴细胞为炎性细胞主浸润。（二）  脓疱型银屑病临床上根据皮损部位和面积分为局限型和系统型。（1）局限性脓疱型银屑病 主要发生于掌跖。亦称掌跖脓疱病。1．  好发于掌跖部位。2．  往往皮损对称散布，少数亦可不对称。3．  皮损阐述为周期性发生的红斑基础上的扁平的粟粒大角质层下无菌性脓疱，一般1-2月脓疱可自行干涸脱屑。（2）泛发性脓疱型银屑病 1．  可有或无寻常型银屑病病史。2．全身皮肤迷漫性红斑基础上出现密集黄白色浅表无菌性脓疱，针帽至粟粒大小，可互交融成脓湖。3．往往可伴高热，何况皮损发生与发热相平行。4．病情呈周期性反复发作。组织病理阐述：基本与寻常型银屑病相通。但于棘层上部出现海绵状脓疱，疱内主要为中性粒细胞。真皮层炎症浸润较重，主要为淋巴细胞和组织细胞，有极少中性粒细胞。（三）  关节病型银屑病1．  有寻常型银屑病或其它类型银屑病病史。2．  往往累及昆季部小关节，病变关节数量少何况不对称，严重可累及全身多个大小关节，并可形成关节颓残。3．  X线示，病变关节侵蚀，骨质溶化，关节罅隙变窄，关节强直，骨膜性新骨形成，关节内及关节周围积液。4．  拆除其它原因引起的关节病变。实验室查验血千里增快，类风湿因子、血尿酸及ANA抗体为阴性，B27抗原检测常为阳性。　　红皮病型银屑病5．  有寻常型银屑病病史6．  发病前常有霎时住手外用强效糖皮质激素，或住手系统应用糖皮质激素或MTX等药物，或同期合并其它系统疾病感染，或外工具有较强刺激性的药物。7．  全身皮肤迷漫性潮红浸润，肿胀及脱屑，只怕见小片正常皮肤。8．  拆除其它原因如药物、肿瘤等引起的红皮病。组织病理阐述：除银屑病的病理特征外，其变化与慢性皮炎相似。呈显贵角化不全，颗粒层变薄或消灭，棘层肥厚，表皮嵴延长，有昭着的细胞内和细胞间水肿，但不形成水疱。真皮上部水肿，血管彭胀充血，血管周围早期有中性粒细胞和淋巴细胞浸润，晚期多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。【辨证分型】银屑病易复发、病程长，根据其临床阐述进行辨证论治，分型如下：血热型：多见于银屑病进行期，症见：皮损发展较快，皮损呈鲜红色，血露表象昭着，鳞屑干燥而厚，瘙痒较甚，心烦、口渴、大便干。舌质红紫，苔黄，脉弦滑或数。 血燥型：多见于静止期银屑病，症见：皮损日久不退，皮肤干燥，呈淡红色斑块，鳞屑银白色，新的皮疹出现未几。伴口干，便干，女子月信量少，舌淡，苔净，脉弦细。（3）血瘀型：皮损永久不退，肥厚色暗红，呈大片状斑块，鳞屑色白干燥，常伴腹胀痛经，或关节苦楚，不可伸直，舌质暗，有瘀斑或瘀点，脉涩。干冷型：皮损有胡闹，红斑基础上粟粒大脓疱，鳞屑较浓重，可伴咽干口苦，胸腹或胁肋胀满，或关节苦楚，两手指关节呈无理逶迤，不可伸直。苔薄白腻，舌质红，苔黄腻，脉弦或滑数。热毒型：多见脓疱型或红皮病型，症见全身皮肤潮红肿胀、灼热痒痛，大量脱屑，或伴有密集小脓疱，或伴壮热口渴，便干溲赤，舌红绛，苔黄燥，脉弦滑数。【养息有规划】咫尺对银屑病尚无殊效疗法。现存各式疗法只可达到近期疗效，不可留心复发。（二）  辨证施治1．辨证论治（1）血热型治法：凉血、清热、解毒。方药：生地30g 紫草15g 生槐花30g 土茯苓30g 蚤休15g 白鲜皮15g 大青叶15g 山豆根9g 忍冬藤15g 生甘草10g等（2）血燥型治法：养血活血，滋阴润燥。瘀：生熟地各15g 当归10g 丹参12g 桃仁9g 红花9g 玄参9g 天麦冬各9g 麻仁9g 甘草6g等(3) 血瘀型治法：活血化瘀方药：桃仁9g，红花3g，丹参15g，鬼见羽15g，土茯苓15g，当归12g，川芎6g，，郁金10g等，当归12g 赤芍12g。(4) 干冷型治法：清热利湿方药：龙胆草6g，黄芩9g，车前草15g， 泽泻30g，黄柏9g，丹皮10g，茵陈15g等。伴关节苦楚，加桑枝15g 怀牛膝9g 忍冬藤15g 络石藤9g 鸡血藤30g。 (5) 热毒型治法：清解热毒。方药：乌梢蛇9g 秦艽9g 大黄6g 黄连9g 防风6g 生槐花9g 土茯苓30g 苦参9g 煞白术各9g 白鲜皮9g等2．中药外治法：进行期皮损：可用黄柏末9g，长入成膏，外搽，逐日1~2次。静止期皮损：青黛膏外搽，逐日1次。幸免使用刺激性药物。 夺目事项：在动手使用药膏时，最好选一小块皮损试擦，如无过敏表象，再涂擦别处。应随时夺目不雅察，尤其对大面积皮损应慎用。（三）西医养息1.西药内用养息（1）维A酸：维生素A的繁衍物，连年来泛泛用于养息银屑病。维A酸有抗角化和抗肿瘤作用。可用第二代维A酸（依曲替酯）养息严重的银屑病。口服剂量逐日每公斤体重0.6-1mg，对各型银屑病都灵验，其主要不良响应有口干，头痛，眩晕，恶心，致畸作用。（2）抗菌素：根据报导6%的银屑病是由感染引发，主如果上呼吸说念键球菌感染，扁桃腺炎等，儿童点滴型银屑病尤为如斯，故在合并有咽炎、扁桃腺炎时，不错配合抗菌素养息。青霉素和红霉素有报说念疗效较好。（3）皮质类固醇激素寻常型银屑病不主意内用，因为皮质类固醇激素内用养息虽能获取短期效果，但一朝停药，反而会导致病情恶化，甚而由寻常型转为脓疱型或红皮病型。另外，其反作用亦不可坑诰。一般仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且使用它药无效者。故尽量幸免用皮质类固醇激素养息银屑病（4）维生素类维生素是机体守护正常代谢和功能所必须的一类低分子有机化合物。银屑病可用维生素A、B12、C、D、E和K4等进行养息。　①维生素A：可改善银屑病的角化过度，守护上皮细胞正常更迭。可守护上皮细胞的正常发育，但剂量宜大。逐日可用30万u~60万u，分两次肌内打针。②维生素B12：也可用于养息银屑病，100μg肌肉打针，逐日一次，有些学者给与穴位打针也有一定疗效。③维生素C：大剂量维生素C静脉点滴，逐日1g或3-5g 于5%-10%的葡萄糖液中静脉滴注，20天为1疗程。均有显贵疗效。当大剂量的维生素C静脉滴注时，对急性的早期皮损有作用。对急性初发、皮损泛泛的点滴状银屑病患者其疗效较为温暖。维生素C参与肾上腺素合成，肾上腺素激活环化酶，使cAMP生成加多，同期它海能影响氨基酸代谢和某些酶的作用，有很强的纤维卵白溶化作用，对抗花生四烯酸引起的血小板辘集作用，使血液黏稠度改善，并可扼制磷酸二酯酶的活性。④维生素D：主要作用是颐养钙对关节病型银屑病较为合适。维生素D有两种：D2和 D3。维生素D2即骨化醇，动手剂量为一日5万U，一周内加多到10万U，以后守护此剂量。大剂量久服不错引起高血钙，食欲衰颓等肾功能不良者慎用。维生素D3也不错养息银屑病，海外报说念逐日口服1μg维生素D3大部分病东说念主取得疗效。实验领导维生素D3对银屑病的养息作用是在S期和G2期阻断细胞周期二扼制表皮细胞增生。⑤维生素E：别号生养酚，具有抗氧化作用。大剂量维生素E能促进，毛细血管和小血管增生，改善微轮回。常用剂量为20 mg，逐日三次。⑥维生素K4：通过颐养周围神经功能，提升cAMP/cGMP比例，从而促进细胞分化和扼制增殖。剂量为4-6 mg逐日3次。无昭着不良响应。个别患者服药后胃部不适，饭后服药不错拆除此症状。⑦维生素B1、B6、H及叶酸：有报说念养息本病，但其疗效很难驯服，咫尺仅作为一般扶助养息药物。（5）抗肿瘤药物抗肿瘤药物养息银屑病以前应用较多，因近期效果较好，其作用机制是扼制DNA合成和表皮细胞有丝分裂。常用的药物有甲氨喋呤、6-巯基嘌呤等，但由于这类药物毒反作用较大，白血宁、乙亚胺、乙双马啉因易引发白血病，现已住手在银屑病上的使用。甲氨喋呤（MTX）：对银屑病的着实疗效，在临床上为严重的银屑病的首选，尤其是红皮病型、关节病型和脓疱型。但对病情轻或中度的寻常型银屑病不主意选用。MTX用于严重或难治性银屑病，能导致流产和腾达儿无理。无论女性和男性在停用MTX12周内都不应该试图妊娠。但是MTX莫得永久应用易导致肝纤维化，应如期检测肝功能，血旧例和肝纤维化野心。 （6）免疫疗法环孢菌素A（cyclosporin A，CyA）：为一种作用于细胞免疫的采纳性免疫扼制剂，能扼制TA细胞的增殖，对角质形成细胞的增殖也有扼制作用。可用于养息脓疱型银屑病、关节病型银屑病及对旧例养息无效的泛发性斑块型银屑病。起效快，灵验，可改善关节症状。逐日口服每公斤体重5-10mg，守护量3-5mg，一般于服药后1周凯旋，3-4周可达临床调节。其不良响应有胃肠症状，肝、肾功能受损，血压升高，乏力等。但此药价钱激昂，停药后疾病易复发，常用于非寻常型银屑病。迁徙因子：由于本病细胞免疫功能偏低，故试用迁徙因子养息而获取一定疗效。尤其对于细胞免疫功能低下的患者，效果较好。疫苗疗法：有报说念用金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌等疫苗在皮试阳性的基础上，进行每周一次打针养息而获效。也有报说念给与短棒杆菌疫苗、死卡介苗等来养息本病。（7）生物疗法 有报说念用阿尔法西普、依那西普、英利昔单抗等静脉打针，对银屑病灵验，对器官反作用小，与其它药物互相作用可能性小，但价钱激昂。临床上未作旧例用药。2.外用药养息在一般情况下，小面积银屑病局部用药就能充分适度皮损发展，外用药单独应用，亦可聚会应用，但也要夺目经皮接收的药物在大畛域和大剂量的使用时也能产生严重的反作用，常用的有下列几类。（1）.焦油制剂：由于焦油有浑浊特性和特殊气息而妨碍这些药物的灵验应用，咫尺常用的有煤焦油，糠溜油，松溜油和里豆溜油等，浓度一般为2%-5%。咫尺从煤 焦油中撮一些无色无臭建议物配制成凝胶应用于临床，颇受患者迎接，其优点是不浑浊衣着，不影响好意思不雅，且不易引起毛囊炎，咫尺在临床应用的泽它洗剂便是这类制剂，敌人部银屑病的疗效较好。（2）.蒽林：别号地蒽酚，1916年用于银屑病养息，机理是扼制DNA的复制和开导，临床应用时一般配成0.1%-0.5%浓度软膏，逐日外用1-2次，非常适用于斑块型银屑病，其不良响应有对皮肤刺激作用及对衣着有染色响应。（3）皮质类固醇类：外用皮质类固醇制剂养息银屑病，其疗效是驯服的，作用机理是皮质激素有抗炎及扼制表皮DNA合成。可将其配成霜剂、油膏、洗剂、凝胶和喷雾剂局部应用，但不宜大面积和永久使用，因永久使用易导致皮肤萎缩，毛细管彭胀，痤疮，多毛症和色素千里着等表象。常用的有乐肤液 ，皮炎宁酊 ，复方曲安缩松霜(去炎松)，去炎松 ，皮炎平，皮康霜，丁香罗勒乳膏(易舒特) ，丁酸氢化可的松软膏(尤卓尔) ，肤疾宁贴膏。 （4）.维A酸（retinoids）：咫尺临床应用的迪维霜，维特明霜等，它们均是13-全反式维A酸霜，在养息肥厚浸润性银屑病皮损有一定疗效，临床劝诫标明，维A酸霜与皮质类固醇制剂聚会应用效果更好。据报说念他扎罗丁软膏是很有远景的.维A酸类药物。但在国内尚未上市。 （5）.达力士软膏（0.05%钙泊三醇软膏）：它是维生素D3的活性居品，具有扼制表皮细胞增殖并诱惑其分化，从而使银屑病皮损的增殖及分化很是得以纠正。适用于斑块型银屑病，逐日外用2次，咫尺国际上通行的用法为与皮质类固醇软膏旦夕轮流使用。马虎10-15%的患者对皮肤有刺激响应，故不宜外用脸部。 （6）萌尔夫软膏（他卡西醇软膏）：结构和作用机理与钙泊三醇软膏相似。据报说念对皮肤的刺激性较小，可外用于脸部。尤其适合于儿童银屑病。 （7）水杨酸制剂：它是一种角质剥脱剂，有助于拆除鳞屑。可配成霜剂或软膏，浓度为3%-5%，进行期银屑病选用3%浓度，静止期银屑病选用5%浓度。 （8）喜树碱：10%~15%喜树碱二甲基砜溶液外用养息银屑病灵验，一般在用药3d后即可凯旋，13~15d可达临床调节。反作用有局部苦楚、炎症响应和色素千里着等。3．物理养息 （1）紫外线：适用于静止期冬季型病例。在映照前局部涂煤焦油可提升疗效。此法禁用于夏令型银屑病患者，以免病情加重。　（2）.光化学疗法（PUVA）：光化学疗法是口服或外用8—mop等吸光剂后再映照长波紫外线(UVA)，以增强光疗的效果。1924年在德国最初开展，获取较好的疗效。对内脏无昭着毒性作用。由于不同类型的皮肤对紫外光的明锐性不一，对黄种东说念主而言，该疗法的反作用主要阐述为皮肤发红，昭着的色素千里着，对白色东说念主种来说，长久的映照UVA可引起皮肤癌的危性较黄色东说念主种大。对久治不愈的寻常型银屑病可配合其他疗法一齐应用。以提升疗效，如PUVA加MTX，PUVA加芳醇维A酸，PUVA加皮质类固醇激素等。 PUVA养息的禁忌证：妊娠、白内障、严要点、肝、肾功能不全，皮肤癌，举止性肺结核、光敏性疾病如红斑狼疮，卟啉症，及接受放疗或同位素养息者禁用，16岁以下者无谓，8-mop过敏者。 （3）窄波紫外光：是近1-2年内出现的紫外光疗法。波段在320nm。对银屑病的养息具有绝顶显贵的疗效。对皮肤的刺激作用幽微。无须外用光敏剂。引起皮肤癌的危害显贵减小。对银屑病的养息将逐步取代PUVA。（三）其他养息1．心理养息新的医学模式：生物—心理—社会的当代医学模式逐步被东说念主们相识，心理弥留对病程的全过程都有影响，由此可见心理辅导的膺惩性。最初要造就患者和家属：通过造就，使患者灭亡对银屑病的误会和操心，并争取家属和周围共事和一又友的配合，增强患者战胜疾病的信心。有些患者由于不良的生活习尚如大量吸烟和酗酒，使病情加重，因此，培养清雅的步履有助于银屑病的康复。2．沐浴疗法（1）药浴及矿泉浴：沐浴可去除鳞屑，清洁皮肤与改善微轮回，如在浴液中加入适当药物可提升养息效果，如中药可加多止痒，消炎与润肤等作用，也可应用矿泉浴养息。 （2）中药汽疗：应用中药汽疗仪，将紫草、桃仁、红花、丹皮。地肤子、露蜂房、水牛角等中药的索要液形成蒸汽，患者躺在汽疗舱内熏蒸20分钟，10次为一个疗程。使药物平直作用于皮损处，对关节病型银屑病尤为适合。3．饮食疗法在一些流行病学的看望中发现：辛辣刺激性的食物可加重银屑病的症状和体征，如瘙痒加重，皮损处神采转鲜红。从而领导银屑病患者饮食宜清淡。有些用于银屑病的药物和养息可能对养分有一定的影响，包括引起维生素，矿物资和卵白质费事。试用氨甲蝶呤的患者要夺目这个药会扼制叶酸（体内一种膺惩的维生素B）的代谢。不错多吃一些绿花椰菜或其它绿叶植物来提升叶酸的摄入，比如蚕豆、花生、葡萄、橘子汁、哈密瓜、肝脏或其它器官食物和谷类食物。【诊疗计谋采纳】（一）  诊疗过程银屑病以红斑、多层鳞屑、易复发、病程长为主要临床阐述，根据典型的皮损特色进行诊断和分型。诊疗过程如下： 典型皮损 适合各型银屑病诊断 局部小面积（头皮、掌跖、局部等均<20%面积） 全身大畛域累及 局部养息 系总揽疗 外用药水，药膏 ；局部光物理或光化学疗法 ↓中医辨证养息 西医养息 其它养息（心理、饮食、沐浴） 注： 系总揽疗（每种疗法守护1-2年，4-5年后轮回以前的养息有规划）可合并PUVA+8-mop或合用钙泊三醇或阿维A酸，焦油制剂、蒽林、皮质类固醇类等外用养息。银屑病诊疗过程图（二）  辨证要点　　银屑病以红斑、脱屑、易复发、病程长为主要临床阐述，辨证要点应根据皮损特色和舌苔脉象。在病因方面合计血热是本病的主要原因，经络隔断，气血凝滞是发病中的一个膺惩症结。从而进行辨证论治。（三）  用药特色　　银屑病的养息最初应该根据临床症状进行分型，然后据具体情况采纳药物。一般内服和外用要同期进行以提升疗效，中药和西药也要轮流或同期使用。（四）  养息特色银屑病由于发病机制的复杂性，且本病于今尚无殊效的调节方法，西医咫尺以抗生素、维生素类、免疫扼制剂、免疫颐养剂等方法来养息，自然对于某些皮损有清雅的养息作用，但西药亦存在不少的反作用以及诱发加重的可能。中药养息银屑病的优势在于，反作用小，安全性好，但疗效露馅较慢，疗程较长，对踏实病情有较好的作用。中西医养息本病不错互相舍短取长。（五）  夺目事项１、  幸免过度弥留劳累，生活要有规定，保持心理踏实。２、  明确以往复发的诱因，夺目设法幸免。３、  不要滥用药物，尤其是可能诱发银屑病的药物和皮质激素。４、  急性期或红皮病型不宜用刺激性强的药物，忌热水洗沐。【疗效评判】（一）  调节：皮损完全消灭，PASI好转90%。（二）  基本调节：皮损基本消灭，PASI野心改善81-89%.（三）  灵验：皮损有所缓解，PASI野心改善75-80%。（四）  无效：皮损无昭着改善或反而加重。【参考文件】[1]张学军主编．皮肤性病学．6版．北京：东说念主民卫生出书社，2004[2]陆德铭主编．中医外科学．6版．上海：上海科学技能出书社，1997 [3]杨国亮，王侠生主编．当代皮肤病学．2版．上海：上海医科大学出书社，1995[4]陈红风主编．中医外科学．北京：中国中医药出书社，2005[5]王刚，展开明主编．银屑病．北京：东说念主民卫生出书社，2005[6]朱仁康临床劝诫集—皮肤外科．北京：东说念主民卫生出书社，2005：164-165．[7]赵辩主编．临床皮肤病学．南京：江苏科学技能出书社，2006：759-772．[8]刘辅仁主编.实用皮肤科学.北京：东说念主民卫生出书社，2004：赤子性早熟 【界说】性早熟是指女孩在8周岁前、男孩在9周岁前出现第二性征发育，同期滋长速率加速为主要临床阐述的病证[1]。故国医学历代文件中无性早熟的病名，根据患儿的临床阐述可归于“乳疠”“月信先期”等规模[2]。【诊断圭臬】 (一) 诊断圭臬[1]1. 第二性征提前出现，女孩在8岁前，男孩在9岁前，女孩见有乳房增大，阴说念分泌物增多，阴毛、腋毛滋长，月信来潮。男孩见有阴茎和睾丸增大，阴毛、腋毛滋长，痤疮，声息低千里，有阴茎勃起，遗精等。2. 骨龄大于骨子年纪1年以上。3. 性腺增大，女孩在B超下见卵巢容积>1ml，并可见多个直径>4mm的卵泡，男孩睾丸容积>4ml，并随病程延长，进行性增大。4. 性激素：FSH>5IU/L，LH>2.5IU/L，E2>20pg/L，睾酮（T）>100ng。5. 拆除颅内或其他内分泌疾病。（二）性早熟的病因分类1. 核心肠（真性）性早熟：起病急，第二性征发育快，骨龄超前多，性激素水平昭着升高，非常是GnRH引发试验，FSH、LH成倍升高，尤以LH升高，是基础值的3倍及3倍以上， LH/ FSH >1，最终生材矮小。2. 外周性（假性）性早熟：第二性征发育相对平缓，骨龄增速或轻度增速，性激素以雌二醇（E2）、睾酮（T） 升高为主，GnRH引发试验阴性，最终生材可能矮小。3. 外源性性早熟：多有外界诱发因素，如多吃或多用含有性激素的食物与生活用品，误服避孕药物等，阐述以单纯乳房发育或阴毛滋长等，性激素FSH、LH往往不升高。4. 家眷性男性非促性腺激素依赖性性早熟：由性连锁遗传，母性捎带传递，只发生于男性。多2~3岁时出现轻度睾丸增大，睾酮昭着高于同龄男性真性早熟水平，骨龄昭着增速，当骨龄相当于芳华发育年纪时诱发为真性性早熟。5. 多发性骨纤维发育不夫妇性早熟(McCune-Albright syndrome)：有三类症状，即内分泌功能阻挠、骨纤维发育不良和皮肤咖啡样色素斑。其中内分泌阻挠可有垂体、甲状腺和肾上腺的很是。女孩性早熟发病年纪最小阐发为3岁，可有阴说念出血登科二性征的发育，LH、FSH在被扼制的低水平，对GnRH刺激无响应，E2 水平可从正常或高达>900pg/ml不等，在卵巢内可见有相应的滤泡。男孩发素性早熟的有数，可有睾丸不对称性增大。【辨证分型】[3，4]咫尺多数学者合计肾阴亏空，相火偏旺，阴阳失调是导致儿童性早熟的主要病因病机。总结归纳出阴虚火旺、肝郁化火、痰热互结是本病常见的三种证型，病位在肾、肝、脾，属阴虚阳亢、本虚标实、里寒外热之候。（－）辨证分型1. 阴虚火旺型 女孩乳房发育及表里生殖器发育，月信提前来潮，男孩生殖器增大，声息变低，有阴茎勃起。伴颧红潮热，冷汗，头晕，五心烦热。舌质红，少苔，脉细数。2. 肝郁化火型 女孩乳房发育及表里生殖器发育，月信提前来潮，男孩生殖器增大，声息变低，面部痤疮，有阴茎勃起和射精。伴胸闷不舒或乳房胀痛，心烦易怒，嗳气嗟叹。舌质红，舌苔黄，脉弦细数。3. 痰热互结型 女孩乳房发育及表里生殖器发育，月信提前来潮，男孩生殖器增大，声息变低，有阴茎勃起。伴形骸肥壮，饮食倍增，胸闷不舒，心烦，口渴，便秘。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。【养息有规划】[3，4]（一）养息原则1. 提倡中西医结合养息2. 针对病因养息3. 核心肠（CPP或真性）性早熟首选促性腺激素拟似剂（GnRHa）养息，对外周性（PPP或假性）性早熟和部分性性早熟给与中药养息。（二）辩证施治养息本病的关键是滋肾阴、平相火、舒肝郁、散痰结。有虚者当补，热者当清，郁者当疏，结者当散，以期肾阴阳均衡，肝疏泻调达，气血运化顺畅，健康滋长。1. 阴虚火旺型（1）治法：润泽肾阴，清降相火（2）方药：知柏地黄汤合大补阴丸加减。选用鳖甲6~9g、龟板6~9g、萸肉6~9g填补肾阴，生地6~9g、知母6~9g、黄柏6~9g、丹皮6~9g滋阴降火，茯苓9~12g、泽泻6~9g扶脾泻热。（3）中成药：知柏地黄丸，每服8粒，1日2次。2. 肝郁化火型（1）治法：疏肝解郁，清热泻火（2）方药：丹栀狂妄散加减。选用丹皮6~9g、山栀6~9g清热泻火；柴胡6~9g、郁金6~9g疏肝解郁；赤芍6~9g、白芍6~9g、当归6~9g、薄荷3~6g活血通络。（3）中成药：丹栀狂妄丸或龙胆泻肝丸，每服4-6粒，1日2次。3. 痰热互结型（1）治法：健脾化痰，清热散结（2）方药：狂妄散合二陈汤加减。选用柴胡6~9g、郁金6~9g疏肝解郁，当归6~9g、白芍6~9g养血柔肝，茯苓9~12g、白术6~9g、半夏6~9g扶脾化湿，橘核6~9g、海藻6~9g、昆布6~9g理气软坚，黄芩6~9g、夏枯草10~15g清热散结。（3）中成药：狂妄丸，每服8粒，1日2次。（三）其他治法1. 单方验方（1）知母10 g、生地10 g、鳖甲10 g、八月扎10 g、潼、白蒺10 g、天花粉10 g、白芍10 g、丹参10 g、海藻10 g、丹皮10 g，柴胡5g、黄芩5g、黄柏5g、郁金5g，生牡蛎30g。逐日1剂，连服15～30天。适用于阴虚火旺和肝郁化火型。（2）荔枝核6～9 g、海藻6～9 g、柴胡6～9 g、赤芍6～9 g、白芍6～9 g、当归6～9 g、郁金6～9 g，夏枯草6～15 g，枳壳4.5～9 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各6～12 g。逐日1剂，连服15～30天。适用于肝郁化火结症。2. 食疗法（1）生地黄柏饮 选生地10 g、黄柏10 g，两味水煎2次，取汁约50毫升，加纯牛奶100毫升调匀，分2次服。适用于阴虚火旺型。 （2）麦冬粥 取麦冬10g、大枣10枚、粳米50g、冰糖适量，同入锅加水文火煮，米花成粥即可，分次温服。一般须服用1～2周，适用于阴虚火旺型。 （3）黄柏绿豆汤 取黄柏10g，煎水去渣，加入绿豆250g，加水文火煮，待绿豆烂熟，加入适量冰糖即可，分次服用。适用于阴虚火旺型。 （4）猕猴桃汤 取猕猴桃100g，洗净加水煎，取汁分次服。适用于阴虚火旺型。 （5）苦瓜汁 取苦瓜500g，洗净去籽，捣烂绞汁，加少许温滚水及适量冰糖，分次服用。适用于肝郁化火型。 （6）砂仁莲子陈皮粥 取砂仁5g、莲子25g，捣碎，加陈皮5g、粳米50g、冰糖适量，同入锅加水文火煮至米烂为度，分次温服。适用于肝郁痰结型。 （四）西医养息[1]针对病因养息，如脑积水的予减压引流；有肿瘤的进行手术、化疗、放疗。对难以手术及原因不解之特发性核心肠性早熟养息，咫尺保举的药物是促性腺激素开释激素类似物（GnRHa）。咫尺临床使用的制剂有抑那通、达胶卷等，每28天皮下或肌肉打针。每次剂量60～100μg/kg。【养息计谋采纳】（一）诊疗过程测量身高体重性征发育体格查验骨龄X摄片 检测性激素 子宫卵巢B超GnRH引发试验核心肠（真性）性早熟 外周性（PPP或假性）性早熟和部分性性早熟脑垂体MR查验拆除垂体占位性病变 中药辩证施治促性腺激素开释激素类似物（GnRHa） （二）辨证要点1. 性早熟自然都有性发育提早出现，但辨证时有阴虚、火旺、痰结、血动之不同。其中，阴虚多为肾阴虚、肝阴亏，火旺则有相火旺、怒气旺，痰结是指肝郁痰结之临床阐述。2. 往往性早熟初期多以乳房胀痛、结块之肝郁痰结为主，中期多以神烦、麻烦易怒之怒气焕发为主，后期多以面赤口渴、月信早潮之肾阴虚相火旺为主。3. 本病临床阐述虽各有侧重，但辨证时必须澄莹的相识到性早熟之本是肾阴虚、相火旺，而怒气旺、肝郁痰结则为标。（三）用药特色1. 中医养息加减（1）阴虚火旺型：乳房胀痛者加广郁金6~9g、海藻6~9g；神烦易怒者加杭白芍6~9g、夏枯草6~9g；白带多者加苍术6~9g、生米仁15~30g；遗精多者加五味子6~9g、乌梅6~9g；月信早潮者加水牛角12~30g、玄参6~9g。（2）肝郁化火型：乳房发育者酌加夏枯草10~15g、浙贝6~9g散结消肿；虚夸易怒者加龙胆草3g清肝泻火；外阴分泌物色黄或阴茎易冲动者，加黄柏6~9g、知母6~9g；口干、大便干结者加天花粉6~9g、玄参6~9g。（3）痰热互结型：舌红苔腻便不溏者加丹皮6~9g、栀子6~9g；乳房硬结大者加荔枝核6~9g、青皮6~9g；硬结永久不散者加丹参6~9g、皂角刺6~9g；兼有食滞苔腻者加山楂9~12g、神粬9~12g。 2. 对于促性腺激素开释激素类似物（GnRHa）首剂可较大量以形成足够扼制。GnRHa因能使性甾体分泌显贵着落，从而能灵验地遏抑患儿骨龄增长，因此，养息中应监测滋长速率、骨龄和性激素水平来判断疗效。剂量过大时会扼制滋长，当滋长速率＜4cm/年时，则应在不影响性腺扼制疗效前提下适当减量，若骨龄大于等于12岁时使用GnRHa要稳定，必要时联用滋长激素。若病东说念主家属对GnRHa使用有操心，或者是由于经济上不可承受，不错探讨给与中药辩证论治方法，但应向家属阐述中药养息的局限性和可能因适度效果差导致的后果，同期，密切不雅察病情变化，非常是骨龄和性激素变化。（四）养息配合嘱合理饮食，留心养分饱满，少吃含性激素的食物。日常用品最好选用儿童类型，如儿童洗发水、护肤品等。少看成东说念主影视书刊，幸免孩子发素性振作；父母应幸免对孩子溺爱和同室居住，过度亲昵步履对儿童性心剃头展有促进作用；正确辅导孩子对性生理的酷好心和肄业欲。另外，孩子一朝过早出现乳房、生殖器品级二性征发育，嘱实时到专业医师就诊，同期作念好合理正确引导保护责任，减少孩子心理上的弥在意理，以免影响他们正常的生活、学习。同期非常嘱加强熟识，保证就寝，减少因性早熟对最终生高的影响。【疗效判定】根据中华东说念主民共和国卫生部1993年制定发布的《中药新药临床酌量带领原则》（第一、二、三辑）：1. 临床痊可：临床症状、体征消灭或基本消灭，睾丸、乳房缩小到芳华前期，阴说念分泌物及阴说念出血消灭骨龄和身乐龄处在归拢阶段。 2. 显效：临床症状、体征昭着改善，睾丸、乳房昭着缩小，阴说念分泌物及阴说念出血消灭，身乐龄接近骨龄。3. 灵验：临床症状、体征均有好转，睾丸、乳房、外阴无昭着变化。4. 无效：临床症状、体征均无昭着改善，甚或加重，骨龄大于身乐龄。【参考文件】 1. 曾畿生，王德芬. 当代儿科内分泌学. 上海：上海科学技能文件出书社. 2001，128. 2. 余恒先. 徐蔚霖养息女童性早熟用药劝诫. 辽宁中医杂志. 1998，25（10）：461~462.3. 上海市卫生局. 上海市中医病证诊疗旧例，第2版. 上海：上海中医药大学出书社. 2003，256~258.4. 江育仁，张奇文，主编. 实用中医儿科学，第2版.上海：上海科学技能文件出书社. 2005，803~806.颈 椎 病【界说】颈椎病是指因颈椎间盘组织退行性改变至极继发性病理改变，累及周围相近组织(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应临床症状和（或）体征者，称之为颈椎病①。【诊断圭臬】[2]1、  神经根型⑴一侧或双侧手臂麻痹无力、苦楚，伴颈部举止受限。⑵皮肤感觉阻挠呈节段性散布，肱二、三头肌腱反射减弱或消灭，肌力、肌张力减低，肱二头肌、上肢前臂肌、大小鱼际、骨间肌可有轻、中度萎缩。⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。⑷颈椎X线查验：可见椎罅隙变窄、椎间孔变小、骨质增生、颈椎生理弧线变直、反弓、“S”形或成角、项韧带钙化等。⑸肌电图查验：可炫夸纤维电位，正相电位等。⑹应拆除前斜角肌综合征，颈肋或胸腔出口综合征。2、  椎动脉缺血型⑴多见于中年东说念主，病程平缓，无昭着外伤史。⑵有持续性头痛（或偏头痛）、头昏、耳鸣、恶心、吐逆或出现一过性眩晕，甚而霎时昏倒。⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。⑷颈椎X线查验：骨质增生、椎罅隙变窄、椎间孔变小、椎体移位或颈曲很是。⑸多谱勒、B超可见椎动脉走行变异，管径变小，每分钟血流量减少等。⑹眼震颤图查验：呈阳性。3、  脊髓型⑴多见于中、老年东说念主。⑵临床阐述为运动阻挠、肢体麻痹、共济失调、自主神经和肛门括约肌功能阻挠。⑶霍夫曼征阳性（Hoffmann）或可疑阳性，伴或不伴下肢肌张力增高。⑷X线片：炫夸椎间关节移位，椎体后缘骨质增生，颈曲变异。CT、MRI领导硬脊膜、脊髓受压或椎管窄小。⑸腰椎穿刺：奎氏试验阳性，脑脊液卵白含量加多。4、  交感神经型⑴常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征。⑵有反射性交感神经刺激症状，如眼光费解、瞳孔散大、心动过速或心律不王人、同侧面部充血、出汗、头痛、咽部有异物感及血压升高等症状。5、  夹杂型此型具有颈椎病两种类型以上症状及体征。纳入圭臬：1、临床阐述与影像学所见相适合者，不错确诊。2、有典型颈椎病临床阐述，而影像学所见正常者，应夺目除外其他病患后方可诊断颈椎病。3、有影像学阐述很是，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。【辩证分型】由于患者素体软弱，气血不及，腠理空疏，易为外邪所侵；正不堪邪，风寒干冷之邪得以深切，留连于颈项筋骨肉脉；东说念主至中年，营卫气血渐弱，肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉壅滞，易致颈椎病；或永久感受寒湿，日久积而成疾；或颈部外伤致气血瘀滞；或慢性劳损致气血成仇，经脉欠亨，血瘀痰聚，累及肝肾督脉，则病根深切，绸缪难愈。 因此，临床上常把颈椎病分为以下六型：1、  痰瘀交阻证症候特色：肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛则剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴昆季无力，肢体偏痿，舌质淡暗，有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。2、  气血不及证症候特色：发病已久，绸缪不愈，其痛稍缓，或麻痹不仁，遇劳则复发，面色少华，舌淡，脉弱。3、  阳虚痰阻证症候特色：眩晕，恶心，或看成麻痹不仁、无力，或苦楚，体形虚胖，肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。4、  肝肾阴虚证症候特色：肩颈痹痛麻痹，或昆季肌肉萎缩，或看成拘紧，行走不稳，伴口干，体削，面色潮红，心烦失眠，口苦咽干，肌肤甲错，大便干结，小便短涩，舌红绛，苔无或少，脉细。5、  痰火上扰证症候特色：眩晕，头痛，胸闷烦热，恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。6、  风寒痹阻证症候特色：肩颈苦楚初期，局部肌肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。【养息有规划】养息原则1、“留者去之，虚者补之”，“寒者热之，热者寒之”。2、以通为用。颈椎病的病机特色，是肝肾不及为本，气血瘀滞、经脉闭塞为标，故在养息时非常强调补肝肾，而活血通络则结合于通盘养息过程。3、治未病。幸免不良体位及习尚对颈椎的不良影响以及外伤，作念到以防卫为先；如已发病，则愈加夺目，留心病变的加重和复发。4、非手术养息为先。大多数颈椎病经非手术养息后均能好转或痊可，而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型等非手术养息无效者，则可给与以手术为主的综合养息。5、青睐的脊髓型颈椎病的诊治。早期发现，早期养息，一朝出现锥体束征，则尽快手术养息，以免犹豫病情。6、医患团结。加强医师和病东说念主之间的交流与配合，病院养息与家庭养息结合。辩证施治1、  辩证论治⑴痰瘀交阻证治法：活血化瘀，祛痰通络。方药：身痛逐瘀汤。桃仁9g 红花9g 当归9g 五灵脂6g 地龙6g 川芎6g 香附3g 羌活3g 秦艽 3g 牛膝9g 蜈蚣6g 全蝎6g 中成药：七厘胶囊，口服，每次3粒，逐日3次。 ⑵气血不及证治法：益气养血，活血通络。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪24g 桂枝10g 当归12g 生姜3g 白芷12g 白芍25g 中成药：补中益气丸，口服，每次8粒，逐日3次。 ⑶阳虚痰阻证治法：温阳益气，化痰利水。方药：真武汤加味。熟附子15g（先煎） 桂枝10g 生姜3g 茯苓15g 白术12g 白芍10g 中成药：金匮肾气丸，口服，每次8粒，逐日3次。⑷肝肾阴虚证治法：润泽肝肾，活血通络。方药：六味地黄丸加味。熟地黄15g 山药15g 山萸肉10g 丹皮6 g 茯苓10g 泽泻10g 当归6g 桑枝15g 络石藤12g 田七3g 丹参15g 中成药：六味地黄丸，口服，每次8粒，逐日3次。 ⑸痰火上扰证治法：清热化痰。方药：温胆汤加味。竹茹15g 茯苓15 g 半夏9g 枳实12g 陈皮3g 胆南星10 g 羚羊骨15g （先煎） 黄芩10 g 僵蚕12 g 中成药：全天麻胶囊，口服，每次1-3粒，逐日3次。⑹风寒痹阻证治法：祛风散寒，养血活血。方药：疏风活血汤。羌活12g 独活10g 防风10g 白芷10g 葛根15g 升麻6g 红花6g 桃仁6g 当归10g 川芎 10g 白芍12g 甘草3g 中成药：祖师麻片，口服，每次3片，逐日3次。2、其他养息方法 1）针灸疗法a.体针疗法基本穴：颈夹脊穴、风池、百会。操作手法：颈夹脊穴针尖向脊柱标的歪斜刺，刺入0.8—1.5寸。 风池穴针尖向鼻尖及以下标的刺入0.8—1.2寸。 百会穴针尖向后顶穴标的平刺。穴位加减：神经根型：肩井、曲池、外关、合谷。 椎动脉型：太阳、率谷、大椎、合谷。 脊髓型：肩髃、手三里、后溪、阳陵泉、悬钟、丘墟。 交感神经型：合谷、太冲、神庭、尺泽、阴陵泉。 夹杂型：根据出现的证型加减。颈夹脊穴加用电针养息，一般一侧接1—2对电极，强度以患者能忍受为限。留针约30分钟，取针后行拔罐养息，5—10分钟后取罐收尾。局部可加TDP映照。逐日或隔日1次，10次为1个疗程，共养息2个疗程，疗程间休息3—5天。b.腹针疗法穴位处方：中脘、关元、商曲（双）、滑肉门（双）。穴位加减：神经根型加优势湿点、石关。 椎动脉型加下脘。 上肢麻痹、苦楚加滑肉门三角。 头痛、头晕加气穴。 耳鸣、眼花加气旁。对于针刺惧怕者，或对针刺明锐者，或年老体弱者，或数次体针养息无效者，可酌情使用。2）推拿养息：除外脊髓型颈椎病、严重骨质疏松症、急性炎症者。欺诈推拿舒筋、旋转复位等手法对颈部及关连部位进行养息，隔日1次，每次20分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息3—5天。3）  西医养息[1]药物养息神经根型：莫比可胶囊，7.5mg，逐日1次；妙纳片，50mg，逐日3次；维生素B1片，30mg，逐日3次，或弥可保片，500ug，逐日3次。 椎动脉型：莫比可胶囊，7.5mg，逐日1次；妙纳片，50mg，逐日3次；西比灵片，5mg，逐日1次，或都可喜片，40mg，逐日1次。 脊髓型：莫比可胶囊，7.5mg，逐日1次；妙纳片，50mg，逐日3次；弥可保片，500ug，逐日3次，或神经节苷脂（GM-1），100mg，肌内打针，逐日1次。 交感神经型：莫比可胶囊，7.5mg，逐日1次；妙纳片，50mg，逐日3次；维生素B1片，30mg，逐日3次；叶酸片，30mg，逐日3次。 夹杂型：根据兼有不同类型的颈椎病选用不同的药物养息。[2]牵引养息：除外脊髓型颈椎病、椎管窄小者。取坐位或卧位牵引，牵引重量由轻到重，以患者舒心为准，逐日或隔日1次，每次30分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息3—5天。[3]物理养息：扫数类型的颈椎病全程养息。给与磁疗、微波疗法作用于局部，起到镇痛、消炎、消肿等作用，逐日或隔日1次，每次30分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息3—5天。[4]手术养息：颈椎病的养息，原则上不主意手术养息，但在非手术养息3—6个月后，症状仍无昭着减轻或逐步加重，且严重影响生活质料，符捏术指征的，可探讨手术养息；对脊髓型颈椎病，初期仍可行非手术养息，但有锥体束症状出面前，应尽早手术养息，以免延误病情。【诊疗计谋采纳】：1、  诊疗过程： 病史、症状、体征 影像学、TCD、肌电图查验 颈椎病 针灸养息、中医辨证论治 无效或病情加重， 西药、理疗 严重影响生涯质料 神经根型 椎动脉型 交感神经型 夹杂型 脊髓型 锥体束症 推拿疗法、牵引 无效或病情加重，严重影响生涯质料 手术养息 2、  辨证要点颈部苦楚特色、新久虚实及个东说念主体质是其辨证要点。病之初期，多为风寒干冷之邪有机可乘，以邪实为主；反复发作或渐进发展，则气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，而痰瘀诸邪未能去，为正虚邪恋之证。个东说念主体质在发病中占有昭着的作用，素体阳虚者多为虚胖型，痰湿易内生，舌胖大，质淡苔白，脉虚；而阴血不及者，体瘦肌削，邪易化热化火，舌瘦质红，脉细数。苦楚呈游走性，无定处，则多为风邪所致；痛处固定，拘紧、剧烈，遇寒加重，则为寒邪所致；以酸困重着为主，病多鄙人肢，则为湿邪多见。重着麻痹，或苦楚，且绸缪难愈，多为痰邪。而颈椎病中后期多为痰瘀互结，闭塞血脉，为痛、晕、痿、瘫，阐述复杂，永久难愈。3、  用药特色1）对于急性发作的颈椎病患者，可予20%甘雨醇250ml静脉滴注；对苦楚剧烈者，可加地塞米松5—10mg静脉滴注，逐日1次，缓解后改用口服并减量，总疗程2—3周或稍长，酌情掌握。2）中药可全程服用，疗效较好。应收拢本虚标实这一特色，在养息时非常强调调补肝肾，而活血通络则结合于通盘养息过程。中成药可作为扶助养息，出现不适响应，应住手服用或改用其他同类中成药。4、  养息特色针灸养息颈椎病疗效显贵，非常是对神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病，且不限年纪、体质，但对脊髓型颈椎病疗效欠逸想。对急性发作且苦楚剧烈者，应先使用药物适度，待缓解后再作养息。1）急性发作时，可给与远说念取穴，局部用TDP映照或周林频谱仪映照，或给与卧位针刺，或腹针疗法，待缓解后可在局部给与拔罐养息或刺络拔罐。针刺手法上宜给与轻刺激，一般无谓电针养息。2）在缓解期时，一般取坐位养息，由于颈夹脊穴针感较为历害，对首次针刺，或对针刺明锐者，或年老体弱者，行针时应密切不雅察，以防晕针。或改取卧位针刺养息。另外，颈椎棘突在体表较难定位，故临床上先取颈7夹脊穴，由下朝上按比例取穴，并逐步缩小间距。卧位针刺除外颈夹脊穴，余穴均可针刺。取针后可在颈夹脊穴行点刺不留针手法，无谓电针，可用拔罐养息。3）在针刺养息收尾后可推拿养息，但应根据患者那时的具体情况而定，若体质结识、年青，可在稍后或本日进行推拿养息；若年老体弱，应次日或隔天进行，或以按揉手法为主，无谓旋转复位等手法，或改用理疗。牵引可作为扶助养息，但要夺目角度和重量，一般由轻到重，以颈部有一定的牵引力而患者感到舒心为准。5、夺目事项颈椎病的防卫至关膺惩。对患者来说，要提升对颈椎病的致病因素的相识，要纠正责任和生活学习中存在的不良体位、不良习尚。如如期改变头颈部体位，青睐桌面高度，改善就寝状态（包括枕头的高度），积极参加体育熟识及颈部操等。对医师来说，要详备、平常地教导颈椎病的发病原因、过程及后果，让患者得到基本知识和青睐。【疗效评定】1、神经根型：调节：苦楚消灭，感觉、反射、肌力等规复正常，能参加工作和责任。 好转：苦楚缓解，感觉、反射、肌力有所规复，仅能参加一般工作和责任。2、椎动脉缺血型： 调节：眩晕、头痛、恶心等症状和阳性体征消灭，可参加轻责任和工作。 好转：眩晕、头痛、恶心等症状昭着减轻，但有复发。3、脊髓型： 调节：症状和阳性体征消灭，能孤独走路或参加一般性责任。 好转：症状有改善，但不可参加责任。4、交感神经型： 调节：症状消灭，能参加责任和工作。 好转：症状减轻或踏实，仅能参加轻责任。5、夹杂型； 调节：症状及阳性体征消灭，能参加责任和工作。 好转：症状好转或踏实，只怕仍复发。【参考文件】①邓晋丰等.骨伤科专病中医临床诊治（二版）.北京：东说念主民卫生出书社，2005：187-238②孙传兴.临床疾病诊断依据调节好转圭臬.北京：东说念主民军医出书社，2002：511-512颈 椎 病【界说】 颈椎病又称颈椎综合症，是指颈椎间盘退变自己至极继发性改变刺激或压迫相近组织、并引起各式症状和/或体征者。本病多发生于40岁以上的中老年东说念主，并跟着年纪的增长发病率加多，但连年来有向年青化发展的趋势。根据颈椎病引起的临床阐述不同，将本病分为六型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及夹杂型。 颈椎病属于中医的“痹症”规模。【诊断圭臬】[1]（一）  颈型：1.颈部、肩部及枕部苦楚，头颈部举止因苦楚而受限。因常在早晨起床时发病，故称为落枕，但常反复发作。2.颈肌弥留，有压痛点，头颅举止受限。3.X线片炫夸颈椎曲度改变，能源摄片炫夸椎间关节不稳与松动。由于颈肌痉挛头偏歪，侧位X线片上出现椎体后缘一部分重影，称双边双突场合。(二) 神经根型：1.具有典型的根性症状，其畛域与受累椎节相一致。颈肩部、颈后部酸痛，并沿神经根散布区向下放射到前臂和手指，轻者为持续性酸痛、胀痛，重者可如刀割样、针刺样苦楚；只怕皮肤有过敏，抚摸有触电感；神经根控制区域有麻痹及昭着的感觉减退。2.臂丛神经根牵引试验（+），颈椎间孔挤压试验（+）。3.线正位片炫夸钩椎关节增生，侧位片示生理前弧消灭或变直，椎罅隙变窄，骨刺形成；伸屈能源片示颈椎不踏实。受累颈神经定位表病位  苦楚  麻痹  反射减弱或消灭C4。5C5、6C6、7C7、T1  颈、肩胛、肩、上臂外侧颈、肩胛、肩、上臂外侧、前臂桡侧同上颈、肩胛、肩、上臂、前臂尺侧  上臂外侧、三角肌区拇指、食指食指、中指小指、环指、偶中指  肱三头肌、肱桡肌 肱二头肌 肱三头肌 肱三头肌(三) 脊髓型：1.主要阐述为进行性的看成感觉及运动功能阻挠。颈肩部仅感发僵，下肢双侧或单侧发千里、发麻，继之行走费事、肌肉发紧、抬步慢、双足踩棉花感，严重者步态踉跄，易绊倒跌跤。上肢双侧或单侧可有单纯的运动或感觉阻挠，或同期出现无力、发抖、手指精细运动功能阻挠。更甚者看成瘫痪，小便潴溜或失禁，卧床不起。2.高下肢肌腱反射亢进，张力升高，Hoffmann征（+），出现踝阵挛和髌阵挛，重症时Babinski征（+）。早期感觉阻挠较轻，重症时可出现不章程感觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。3.X线炫夸病变椎间盘窄小，椎体后缘骨质增生。4.MRI查验炫夸脊髓受压呈波澜样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠状，还可炫夸椎间盘杰出，受压节段脊髓可有信号改变。(四)   椎动脉-交感型：1.头晕头痛和猝倒史，多数伴有交感神经症状，如眼胀、视物费解、耳鸣、心悸、血压波动等。2.旋颈诱发试验（+）。3.X线片炫夸椎节不稳及钩椎关节增生。4.椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助定位但不可作为诊断依据。【辨证分型】[2]1.  痹痛型：颈项拘急苦楚，常在体虚受邪之时而发，或久卧高枕，永久折腰责任所致。颈痛牵掣上臂，项强难以追想，发病急骤，舌苔薄白，脉浮紧。2.  气滞血瘀型：颈肩部苦楚如针刺刀割，手指麻痹，伴蚁走感，或面部刺痛，唇颊发麻，病程较长，舌暗紫，脉弦涩。3.  肝阳挟痰型：多见于年过五旬之东说念主，颈臂酸痛重着，伸展不利，伴有头晕、眼花、恶心，甚而猝倒，常有虚夸易怒，面红潮热，舌红苔黄腻，脉濡数。4.  肝肾亏虚型：颈肩隐隐酸痛，动则甚之，头晕耳鸣腿软乏力，强直发颤。阳虚者形寒肢冷，神疲劳力，舌淡苔薄，脉千里迟细；阴虚者口干咽燥，五心烦热，潮热冷汗，舌红少苔，脉细数。5.  气血两虚型：颈项酸楚，转侧不利，肢体麻痹，举止无力，神疲劳力，面色煞白，舌淡苔薄，脉细无力。【养息有规划】（一）  养息原则1.外治：包括保守养息和手术养息。保守养息有推拿、牵引、中药外敷、针刺疗法；手术的目的主如果减压和重建踏实。2.内治：辨证施治。3.功能熟识：慢性期患者荧惑功能举止，肌肉有萎缩时，应通过仪器及物理查验细目每一块肌肉的潜能，在有潜能的情况下应进行熟识，以期规复相应的肌力和耐力，尤其留意规复手部肌力。（二）  辨证施治1.  辨证论治(1).痹痛型治法：养筋通络，活血止痛。方药：葛根加桂枝汤加减。葛根15克 白芍12克 桂枝6克 续断12克 木瓜9克 川芎12克 桑寄生12克 独活12克 甘草6克(2).气滞血瘀型治法：行气活血，舒筋通络。方药：桃红四物汤加减。桃红9克 红花6克 川芎9克 香附9克 白芍9克 当归9克 生地9克 乳香9克 葛根9克(3).肝阳挟痰型治法：平肝潜阳，豁痰开窍。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12克 钩藤12克 石决明30克 石菖蒲12克 黄芩9克 陈胆星12克 制半夏12克 茯苓12克 葛根9克 木瓜9克(4). 肝肾亏虚型治法：阳虚者补养肝肾，填精生髓；阴虚者养阴生津，益肾补肝。方药：阳虚者右归饮加减；阴虚者左归饮加减。阳虚者：熟地9克 山药9克 枸杞12克 菟丝子9克 杜仲9克 鹿角胶12克 当归9克 附子6克阴虚者：熟地9克 山药9克 龟板15克 牛膝12克 麦冬9克 五味子9克 石斛9克 甘草6克(5). 气血两虚型治法：补养气血，活血通络。方药：八珍汤加减。熟地9克 当归9克 川芎9克 白芍9克 党参15克 白术12克 茯苓9克 鸡血藤15克 牛膝9克2.  推拿养息(1).手法操作：包括减弱手法和关节整复手法。最初给与掌揉法、指揉法、滚法、按法、点法等减弱颈肩背软组织弥留痉挛，用弹拨、拿捏、推擦中分筋理筋手法松解软组织结节粘连；然后实行关节错位整复手法，坐位给与牵引下定点旋转复位法，平卧位给与拔伸整复法；最后给与拿法、揉法、拍法等爱护手法收尾。每次15-20分钟，隔日一次，10-15次为一疗程。(2).手法禁忌证：1.颈椎龙套性疾病禁用；2.合并有急性传染病慎用；3.合并有其他严重脏器疾病（如腹黑病、脑血管硬化等）慎用；4.颈椎前滑脱、骨桥形成者慎用。(3).夺目事项：手法以爱护和缓、深透为原则，刺激量的掌握应解任个体差异，按序渐进，切忌暴力，刺激过大过多。按照中西医结合的原则，整复手法不应超越生理畛域。老年东说念主、或伴有动脉硬化者，整复手法小心使用。3.牵引 按牵引姿势可分为坐式牵引和卧式牵引。牵引角度均应采纳前曲5-15度。重量卧式2-3kg，坐式可从3-4kg动手，渐加至5-6kg。牵引时刻每次20-30分钟，逐日2次，15天一疗程。4.其他疗法(1).针刺疗法：按照辨证施治的原则，神经根型和脊髓型以经络辨证为主；椎动脉和交感神经型以脏腑辨证为主。(2).中药外敷：患处代温灸膏、温经通络膏、消痛贴膏。(三)西医养息(1).消炎镇痛药 常用有诺福丁、布洛芬、扶他林、西乐葆。(2).活血扩血管药 常用有脑益嗪、西比林、654-2、尼莫地平。(3).激素类药物 用于急性期且无激素禁忌证者。常用有地塞米松、强地松、甲基强的松龙。(4).维生素类 常用有维生素B1、维生素B6、维生素B12、弥可保。(5).手术适当证：颈椎病发展至出现昭着的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术养息无效者。伴有颈椎间盘杰出症经非手术养息无效者。手术分后路椎板切除迤逦减压和前路平直减压术。【诊疗计谋采纳】(一)  诊疗过程颈椎病的临床阐述复杂各类，根据病变部位、受压迫或刺激组织及轻重不同而有所不同，轻者可自行减轻或缓解，重者症状严重，反复发作。主要症状为颈肩痛、头晕头痛、上肢苦楚麻痹、严重者有双下肢痉挛，行走费事，以致于看成瘫痪。当出现症状时，结合精神病学的变化部位与放射学改变相吻合时，才有诊断意旨。常见部位为颈椎5～6及颈椎6～椎间盘，伴有骨质增生。在诊断椎动脉交感型颈椎病及脊髓型颈椎病前进行鉴别诊断。养息以牵引、推拿手法为主，急性期还应休息，颈椎制动，可配合针刺；慢性期配合功能熟识，中药辨证施治结合通盘养息过程。严格掌握手术适当证。病史、症状、体征影像学查验（X片、MRI或MRA）    鉴别诊断，拆除胸廓出口综合症、脊髓肿瘤、颈椎结核、脊髓空匮症、肌萎缩性侧索硬化症、眼耳源性疾病       颈椎病   颈型　　　　神经根型　　　脊髓型　　　　椎动脉型　交感神经型　　夹杂型确诊为颈椎病各型患者　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　 痹痛型　 　　养筋通络，活血止痛牵引、推拿、针刺　　　 　气滞血瘀型 　　行气活血，舒筋通络中医辨证施治　　　　　 　肝阳挟痰型 　　平肝潜阳，豁痰开窍　　　　　　　　　　　　 　　肝肾亏虚型 　　阳虚者补养肝肾，填精生髓；阴虚者养阴生津，益肾补肝　　　　　　　　　　　　　 　气血两虚型　 　补养气血，活血通络　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术养息　　　　症状缓解后或慢性期功能熟识　　 健康布道　　 积极养息颈椎相邻　　 心理照管器官感染性疾患（二）辨证要点 颈椎病中医属“痹证”规模。本病的形成在外为风寒湿邪扰乱肌表，留滞经络，阻碍气血，在内为湿痰、瘀血，加之机体肝肾不及，气血亏虚，表里合邪而发病。性质属本虚标实之证，故辨证有外感内伤及虚实之分，外感属实，以风寒湿邪为主；内伤多虚，以肝肾不及为主。治则则实者以祛邪为主，佐以祛瘀行气；虚者以补益肝肾，调养气血为主。（三）  养息特色1.推拿疗法对颈椎病有私有的疗效，是首选养息妙技。手法养息能解痉止痛，疏筋活络，理气活血，理筋整复。通过减弱、理筋、整骨类手法使椎间孔、椎罅隙扩大，椎关节错位复位，规复颈椎生理曲度，缓解肌肉和血管痉挛，改善局部血液轮回，促进病变组织开导。主要手法为点按、弹拨、理筋、平卧拔伸法。原则上颈椎病患者均适合牵引疗法，除非不可耐受或有严要点脑血管疾病者。2.中药内治对颈椎病有清雅的效果，根据疾病的性质、缓急辨证施治能较快缓解症状，尤其对神经根型，西药甘雨醇、地塞米松及阻塞疗法效果差，拟行气活血，舒筋通络法，以桃红四物汤加减投之，能飞速缓解苦楚麻痹。苦楚昭着者加元胡30克，白芍30克；麻痹重者加蜈蚣2条。中药内服可结合通盘养息过程，配捏法养息，能镌汰疗程，巩固疗效。（四）夺目事项 颈椎病是一积聚性、易复发性疾病，针对病因及发病诱因选择适当措施，可责问发病率和复发率，它结合在日常责任和生活之中。1.  防治急性头颈损害。2.  防卫慢性损害。纠正不良生活姿势，幸免永劫刻保持颈椎归拢姿势，适当举止颈肩部。 3.  积极养息颈椎相邻器官感染性疾病。4.  合理用枕，保持清雅就寝体位。5.  心理照管。【疗效评判】[3] 1.调节：原有各型病症消灭，肌力正常，颈、肢体功能规复正常，能参加正常工作和责任。 2.好转：原有各型症状减轻，颈肩背苦楚减轻，颈、肢体功能改善。 3.未愈：症状无改善。【参考文件】 [1]施杞，王和鸣.骨伤科学.下册.东说念主民卫生出书社.2001:1101-1106. [2]石印玉，谢可永.当代中医药应用与酌量大系.伤骨科.上海中医药大学出书社.1996:150-151. [3]国度中医药搞定局.中医病证诊断疗效圭臬.南京大学出书社.1994.　　　　　　　　　　慢性前哨腺炎【界说】慢性前哨腺炎是中后生男性的一种常见病、多发病，往与后尿说念炎、精囊炎等同期发生。临床上有急性和慢性、细菌性和非细菌性、特异性和非特异性的区别，其中以慢性非特异性前哨腺炎最多见。临床特色是发病平缓、病情刚烈、绸缪难愈，反复发作。本病属于中医的“白浊”、“白淫”、“劳淋”或“肾虚腰痛”规模。 【诊断圭臬】(一)  临床阐述复杂，症状多不典型。1. 苦楚 症状一般不太严重，多呈胀痛或抽痛性质，部位多在腹股沟及会阴部，只怕可攀扯睾丸、下腹及腰骶部，相当于肝经所走行的部位。2．  排尿症状 有的患者可出现幽微的尿频、尿急、尿痛等表象，尿说念内可有很是感觉，如发痒、灼热或排尿不净感，但尿旧例化验一般正常。3．  前哨腺溢液 多发生在排尿最后或大便使劲时，自尿说念流出极少乳白色的前哨腺液。中医称之为“白浊”或“白淫”。4．  性功能阻挠及神经退步症状 由于本病病程较长，患者念念想压力较大，部分病东说念主可出现精神性阳痿、早泄、遗精等症状。有的可出现头痛、耳鸣、失眠多梦、疲劳疲劳、腰酸乏力等神经退步症状。（二）扶助查验1．前哨腺触诊 可有轻度压痛，名义软硬不均，呈结节状或腺体缩小变硬等很是情况。推拿前哨腺辘集分泌物作念涂片查验，白细胞每高倍视线在10个以上，或虽少于10个，但有成堆脓球，卵磷脂小体减少。前哨腺液血细胞计数板法镜检具有更好的精准度。如前哨腺推拿不出液体，不宜屡次推拿，可让患者流取推拿后尿液进行分析。2．尿旧例分析及尿千里渣查验 尿旧例查验是拆除尿路感染、诊断前哨腺炎的扶助方法。3．细菌学查验 给与“两杯法”获取前哨腺推拿前、后的尿液和前哨腺液进行显微镜查验和细菌培养。4．其他病原体查验 沙眼衣原体和支原体培养，结合药敏试验可为临床诊断与养息提供匡助。5．其他实验室查验 前哨腺炎患者可能出现精液质料很是，如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质料着落等改变。在部分慢性前哨腺炎患者中也会出现PSA升高的情况。6．影像学查验 B超查验不错发现前哨腺回声不均，前哨腺结石或钙化，前哨腺周围静脉丛彭胀等阐述，但咫尺仍然费事B超诊断前哨腺炎的特异性阐述，也无法利用B超对前哨腺炎进行分型。（三）前哨腺炎分型I型 急性细菌性前哨腺炎II型 慢性细菌性前哨腺炎IIIA型 慢性非细菌性前哨腺炎IIIB型 前哨腺痛IV型 无症状的前哨腺炎（四）前哨腺症状评分由于诊断慢性前哨腺炎的客不雅野心相对费事并存在诸多争议，因此保举应用NIH-CPSI进行症状评估。NIH-CPSI主要包括三部天职容，有9个问题（0～43分）。第一部分评估苦楚部位、频率和严重程度，由问题1-4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5-6组成（0～10分）；第三部分评估对生活质料的影响，由问题7-9组成（0～12分），现已泛泛应用于慢性前哨腺炎的症状和疗效评估。【辨证分型】参照国度中医药搞定局制定的《中医临床诊疗术语证候部分》及《中医证候鉴别诊断学》，将扫数慢性前哨腺炎分为干冷型、血瘀型及肾虚型。分型圭臬如下：1．  干冷型：会阴、睾丸及小腹部胀痛或刺痛，腰骶部酸痛，伴有尿频、尿急、尿说念灼热症状小便黄赤，时有便干，口渴喜冷饮。指诊前哨腺饱满，压痛较昭着，前哨腺液较多苔黄腻，脉弦滑或数；2．  血瘀型：病程较长，以痛为主，痛引少腹、睾丸及下腰部。指诊前哨腺压痛昭着。质地不均，大小不等，可触及结节，前哨腺液量少或无。舌质暗，或有瘀斑，苔薄白，脉弦滑或弦紧；3．  肾虚型：腰膝酸软，乏力，小便频数、淋漓不尽，前哨腺软小，压痛不昭着，前哨腺液量少。阴虚者伴有五心烦热，失眠多梦，遗精早泄等症。阳虚者伴有昆季不温，阳事不兴，勃起不坚等症。【养息有规划】(一)前哨腺炎应选择综合养息，原则如下:Ⅰ型：主如果广谱抗生素、对症养息和守旧养息。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前哨腺脓肿者可选择外科引流。 Ⅱ型：养息以抗生素为主，采纳明锐药物，养息至少守护4~6周，其间应付患者进行阶段性的疗效评价。疗效不温暖者，可改用其他明锐抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和苦楚。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善关连的症状。 ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效反馈决定是否接续抗生素养息。保举使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和苦楚，也可采纳非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。 ⅢB型：可采纳α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等养息。 Ⅳ型：一般无需养息。 慢性前哨腺炎的临床进展性不解确，不及以威逼患者的人命和膺惩器官功能，并非扫数患者均需养息。慢性前哨腺炎的养息方针主如果缓解苦楚、改善排尿症状和提升生活质料，疗效评价应以症状改善为主。(二)  辨证施治1.  干冷型 治法：宜清热利湿，兼行气活血。方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。龙胆草15克，黄柏10克，栀子10克，车前子（包）12克，瞿麦15克，川楝子10克，赤勺12克，丹皮10克，茯苓15克，甘草梢6克。水煎服，逐日1剂。加减：大便秘结可加大黄9克，阴囊潮湿加萆薢10克、苍术10克。中成药：八正合剂、复方苓泽颗粒（本院制剂）；2．血瘀型 治法：活血化瘀，行气止痛。方药：前哨腺炎汤加减。 丹参15克，赤勺12克，红花9克，王不留行12克，炙乳没各9克，青皮10克，川楝子10克，小茴香10克，蒲公英15克，败酱草15克，瞿麦12克。中成药：泽桂癃爽、前哨泰；3．  肾虚型治法：滋补肾阴，拟或温肾助阳，兼佐清热活血之剂。方药：肾阴不及者 盐知柏各10克，生熟地各15克，淮山药15克，山萸肉10克，茯苓12克，泽泻12克，王不留行12克，丹皮10克，川楝子10克。煎服。 加减：遗精早泄严重者加金樱子10克，芡实10克，血精者加大小蓟各10克，地榆炭9克。中成药：金匮肾气丸；肾阳虚衰者 附子9克，肉桂9克，生熟地各15克，丹参15克，山萸肉10克，茯苓12克，丹皮10克，杜仲10克，仙灵脾15克，牛膝10克，乌药10克。煎服。加减：阳事不兴酌加巴戟天12克，鹿茸粉1克（冲服）。中成药：前哨回春胶囊；辨证施治夺目点：慢性前哨腺炎病情复杂多变，虚实夹杂，热瘀互见，往往两种证型以上见症同期出现，故临证中须仔细辨证，切中病机，方能提升疗效。【诊疗计谋采纳】 【疗效评判】1．  主要疗效评定圭臬（1）  临床适度I．  疗效指数≥ 95%；II．  前哨腺液查验正常（2）  显效I．疗效指数> 60%；II．前哨腺液查验WBC计数较养息前减少≥ 60%；（3）  灵验I．疗效指数≥ 30%；II．前哨腺液查验WBC计数较养息前减少≥ 30%；（4）无效I．疗效指数< 30%或无变化；II．前哨腺液查验WBC计数较养息前减少< 30%或无变化。【参考文件】[1] 李曰庆 实用中西医结合泌尿男科学，北京，东说念主民卫生出书社，初版，1995年[2] 张凯、白文俊等 《前哨腺炎诊断养息指南（试行版）》，中华泌尿外科学会，2006年黄褐斑【界说】 黄褐斑（Chloasma， Melasma）是发生于面部淡褐色或褐色斑，为一种常见的色素千里着性皮肤病。本病相当于中医的“肝斑”，亦称“黧黑斑”，多发于中年妇女。【诊断圭臬】［1、］ 参照中国中西医结合皮肤科学会色素病学组委员会2003年12月制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效圭臬（2003年更动稿）》并有所编削：① 面部淡褐色至深褐色、界限澄莹的斑片，往往对称性散布，无炎症阐述及鳞屑。② 无昭着自愿症状。③ 主要发生在芳华期后，女性多发。④ 病情可有季节性，常夏重冬轻，日晒可诱发或加重病情。⑤ 无昭着内分泌疾病，拆除其它疾病（如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等）引起的色素千里着。【辨证分型】 中医将黄褐斑的病因病机空洞为以下几个方面：精血不及，不可上荣于面；或气血痰瘀积滞皮下，色素千里着而致；或肝郁气滞，郁久化热，灼伤阴血，致使面子气血成仇而发病；或脾虚生湿，干冷蕴结，上蒸于面所致；也有东说念主合计与冲任关连，冲任起胞宫，最终上行至面部，肝郁血滞伤冲任，气血不可上荣于面，故致本病。 无论为何种情况，不过乎虚、瘀、湿、热所致。本病中医临床分型种类茂盛，治法各别。根据咫尺黄褐斑的病感性质和发病特色，主要分以下4型。①  肝郁气滞型 斑色深褐，迷漫散布；伴有虚夸不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月信不调，口苦咽干；舌红，苔薄，脉弦细。②  肝肾阴虚型 斑色褐黑，面色晦暗；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠忘记，五心烦热；舌红少苔，脉细。③  脾虚湿蕴型斑色污黄，状如尘土附着；伴有疲劳无力，纳呆困倦，月信色淡，白带量多；舌淡胖边有齿痕，脉濡或细。 ④  气滞血瘀型 斑色灰褐，伴有慢性肝病，两胁胀痛；或月信色暗有血块，或痛经；苔薄舌紫，或有瘀斑，脉涩。【养息有规划】（一）养息原则1．寻找发病因素，作相应处理。2．对光照影响较昭着的患者，出门时可外用遮光剂，如5%二氧化钛霜。（二）辨证施治1．辩证论治⑴ 肝郁气滞型治法：①治法：疏肝理气，活血消斑。②方药：丹栀狂妄散（《太平惠民和剂局方》［2、］）加减。丹皮10g 山栀子10g 柴胡10g 当归10g 白芍10g 白菊花12g 茯苓12g，白花蛇舌草15g 地骨皮15g 生甘草6g。月信不调者，加女贞子、香附；月信夹血块者，加桃仁、红花、益母草；腹部胀满者，加厚朴。③中成药：丹栀狂妄丸，每次6～9 g，逐日旦夕各1次。⑵ 肝肾不及型 ①治法：补益肝肾，滋阴降火。②方药：六味地黄丸（《金匮要略》［3］）加减。生地15g 熟地15g 山萸肉15g 枸杞子15g 女贞子15g 旱莲草15g白藓皮15g 淮山药1５g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g。阴虚火旺昭着者，加知母、黄柏；失眠多梦者，加生龙牡、珍珠目；褐斑日久色深者，加丹参、白僵蚕。③中成药：六味地黄丸，每次6～9 g，逐日旦夕各1次；知柏地黄丸，每次6～9 g，逐日旦夕各1次；二至丸，每次1丸，逐日旦夕各1次。⑶ 脾虚湿蕴型 ①治法；健脾益气，祛湿消斑。 ②方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》［２］）加减。苍术12g 白术12g 姜半夏12g 陈皮12g 黄柏12g 生米仁15g 野赤豆15g 绿豆15g 白扁豆15g 车前子15g 淮山药15g 六一散（包）10g。月信量少色淡者，加当归、益母草③中成药：参苓白术丸，每次6～9 g，逐日2～３次⑷ 气滞血瘀型 ①治法：理气活血化淤。②方药：桃红四物汤（《医垒元帅》［４］）加减 桃仁10g 红花10g 生地15g 熟地15g川芎6g 当归12g 白芍12g 牛膝15g 丹参12g。 胸胁胀痛者，加柴胡、郁金；痛经者，加香附、乌药、益母草；病程父老，加白僵蚕、白芷。③中成药：血府逐瘀胶囊，每次６粒，逐日２次；益母草膏，每次２０ml，逐日３次。2．其他疗法［5］（1）．耳穴刺血疗法 取内分泌、皮质下、热穴，消毒皮肤后用三棱针尖点破至微出血，再以消毒棉球敷盖。 （2）．针刺法 取肝俞、肾俞、风池为主穴，迎香、太阳、曲池、血海为辅穴，加适当配穴，毫针刺入，留针20分钟．逐日1次，10次为1个疗程。 （3）．推拿疗法 面部涂抹祛斑药物霜剂后，用双手沿面部经络循行路线推拿，并按压穴位，促进局部皮肤血液轮回。（4）．中药面膜疗法 清洁面部后，外擦祛斑中药霜剂，局部穴位推拿后，用温水调祛斑中药或用中药粉加石膏粉涂于面部，30分钟后去除。（三）西医养息⒈ 全身养息：⑴ 维生素C，抗氧化剂，扼制玄色素的形成.用法：维生素C片100mg/片，3~4片/次，3次/日维生素C针剂1～３g静脉滴注。⑵维生素E，抗解放基的过氧化作用，肃清解放基，加速血液轮回，增强皮肤弹性［6］。用法：维生素E胶丸，100mg，1次/日。⑶还原型谷胱甘肽（GSH）（商品名为泰特），能扼制酪氨酸酶的活性，从而留心新的玄色素形成并减少其氧化，留心皮肤色素千里着。用法：5%NS250ml+还原型谷胱甘肽（GSH）600mg+维生素C 3g夹杂静脉滴注，2次/周［7、］。⑷ 胱氨酸 能促进细胞氧化还原功能用法：胱氨酸片50mg，3次/日⒉ 局部养息⑴褪色剂：3%的氢醌霜，曲酸（常用2％复方凝胶制剂），熊果苷（3％霜剂或洗剂）等，逐日2次，外搽，并幸免日光晾晒。⑵遮光剂：5％对氨基苯甲酸，逐日2次，外搽。5％二氧化钛霜⑶抗皮肤年迈剂：1%维生素E霜、15%沙棘乳剂等，逐日2次，外搽。⑷外用全反式维A酸(迪维霜) ，逐日2次，外搽，幸免日光映照。 ⑸微晶换肤：3～１０d养息1次，8～10次1疗程，3个疗程以上［6］【诊疗计谋采纳】（一）诊治过程（二）辨证要点辨证要点临床辨证以病因辨证温情血辨证为纲［8］。最初要辨清虚实，虚者多为肝肾阴虚，脾肾阳虚，实者多因肝气郁结，干冷内蕴，气滞血淤所致。本病辨证在于分清在肝、在脾、在肾。在肝者，除面部生有褐色斑片外，常伴有胸脘痞闷，胁痛腹胀等肝脾不和的兼症，参以苔腻、脉弦等，常可确诊。在脾者，多为虚证。脾虚则化生无源，水湿内停，故其斑色灰褐，参之以腹胀纳差及舌淡苔腻脉滑等，不错确诊。在肾者，其斑色多为黑褐，枯暗不泽，形势不定，伴有头昏耳鸣、腰酸腿软、五心烦热、舌红少苔、脉象细数等。亦以虚证为多。总之，不仅鉴识面部色斑的神采差异，还应参考其它兼证，如有其它疾病未愈而又伴有黄褐斑者，尚以养息原发疾病为主，而黄褐斑的养息为辅。(三) 养息特色给与以中医为主的中西医结合的综合疗法，进行辨证施治，合理组方、用药，探讨症状之标，更注重发病之本，中西医结合内服中药补益肝肾、疏肝理气、活血化瘀以治本，还应用谷胱甘肽聚会大剂量维生素C、维生素E，胱氨酸等，同期应用中医及西医外治法局部养息，表里兼治，中西医养息不错互相舍短取长。【疗效评判】［1、］参照中国中西医结合皮肤科学会色素病学组委员会2003年12月制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效圭臬（2003年更动稿）》：评分方法和圭臬：皮损面积评分为0无皮损；1为皮损面积<2 cm2；2为皮损面积2～4 cm2；3为皮损面积>4 cm2。皮损神采评分：0为正常肤色；1为淡褐色；2为褐色；3为深褐色。总积分=面积评分+神采评分。着落指数=(养息前总积分一养息后总积分)/养息前总积分基本调节：① 肉眼视色斑面积消退>90%，神采基本消灭；② 评分法计较养息后着落指数≥0.8；显效： ① 肉眼视色斑面积消退>60%，神采昭着变谈；② 评分法计较养息后着落指数≥0.5。好转： ① 肉眼视色斑面积消退>30%，神采变淡；② 评分法计较养息后着落指数≥0.3。无效： ① 肉眼视色斑面积消退<30%，神采变化不昭着； ② 评分法计较养息后着落指数≤0。【参考文件】1.中国中西医结合皮肤科学会色素斑组委员会．黄褐斑的临床诊断和疗效判定圭臬(草案)．临床皮肤科杂志，1999，28(3)：153２.《太平惠民和剂局方》３.《金匮要略》４.《医垒元帅》5.李曰庆主编.中医外科学.5版.北京：中国中医药出书社，2005.205～2076.吴艳华，李其林.黄褐斑的养息近况.海外医学皮肤性病学分册，2005.31（6）：352～3547.傅丽珍，葛正义.中西医结合养息黄褐斑30例.浙江临床医学，2006.8（4）：3828.黄冠宇，王旭. 黄褐斑中医药临床酌量述评.中医药学刊，2006.24（7）：1289～1290慢性盆腔炎【界说】慢性盆腔炎（Chronic pelvic inflam matory disease）是由于急性盆腔炎未能透顶养息或患者体质较差病程疲塌所致，但亦可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。其包括慢性子宫内膜炎、慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎。慢性盆腔炎病情较刚烈，当机体挣扎力着落时，不错急性或亚急性发作。中医古籍中无盆腔炎病名的纪录，但根据其症状特色，当属“带下病”。“热入血室”、“症瘕”、“不孕”、“痛经”等病之中。【诊断圭臬】(一)病史有急性盆腔炎史，但也有部分患者起病较缓，无昭焦灼性盆腔炎病史。（二）临床阐述1、下腹部坠胀痛：由于慢性炎症形成瘢痕、粘连引起盆腔充血，导致下腹部坠胀、苦楚及腰部酸痛，常在月信期前后、房过后加重。2、不孕及异位妊娠：在慢性盆腔炎症时，由于输卵管发炎与周围组织粘连，形成瘢痕，使输卵管阻塞，形成输卵管欠亨而导致原发或继发不孕或异位妊娠。3、月信不调：由于慢性炎症引起盆腔瘀血，患者常有月信量增多；如卵巢功能受损时可引起月信失调；子宫内膜炎常有月信不章程；老年性子宫内膜炎可有脓血性分泌物。4、症状：多不昭着，只怕仅有低热，容易疲倦。由于病程较长，部分患者可出现精神衰颓，全身不适，容易疲劳，当挣扎力着落时，常伴有急性或亚急性发作。（三）体征1、慢性子宫内膜炎：子宫增大、压痛，双侧附件区无昭着很是。2、慢性输卵管炎、卵巢炎：子宫的一侧或两侧可触及到索状增粗的输卵管，并有不同程度的压痛。3、输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：于盆腔的一侧或两侧可触及囊性肿物，举止受限。输卵管积水的包块呈香肠型、囊性、壁薄、张力大，举止受限。4、慢性盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈位，举止受限或粘连固定。子宫的一侧或两侧片状增厚，宫骶韧带增粗，变硬，有压痛。（四）扶助查验1、实验室查验：血旧例查验中白细胞和中性多核细胞加多，血千里增快，宫颈分泌物旧例查验衣原体、支原体。2、B超查验：可见盆腔内有炎性渗出、积液，或输卵管增粗，或有炎性包块形成。可了解包块的性质，利于鉴别诊断。3、腹腔镜：可窥视盆腔的全貌，能不雅察到盆腔脏器粘连畛域、程度及判定输卵管的功能。腹腔镜下慢性盆腔炎的典型特征为：输卵管增粗、迂曲、粘连、双侧或单侧输卵管欠亨或通而不畅、积液等改变，严重者可见子宫直肠窝粘连阻塞。【辨证分型】主要根据苦楚的性质、部位、程度及发作时刻，结合全身症状、月信和带下的情况，以辨寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见，常绸缪难愈，需综合养息。养息原则以通调冲任气血为主。1.肾阳虚衰型主要证候：小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰痠膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿量多，大便乌有，舌淡，苔白滑，脉千里弱。 2.血虚失荣型主要证候：小腹苦处喜按，头晕眼花，心悸少寐，大便燥结，面色萎黄，舌淡苔少，脉细无力。 3.气滞血瘀型主要证候：小腹或少腹胀痛，拒按，胸胁乳房胀痛，脘腹胀满，食欲欠佳，虚夸易怒，时欲嗟叹，舌紫黯或有瘀点，脉弦涩。 4.干冷蕴结型主要证候：小腹苦楚拒按，有灼热感，或有积块，伴腰骶胀痛，低热升沉，带下量多，黄稠，有臭味，小便短黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。 5.寒湿凝滞型主要证候：小腹冷痛，痛处不移，得温痛减，带下量多，色白质稀，形寒肢冷，面色青白，舌淡，苔白腻，脉千里紧。【养息有规划】（一）一般养息夺目心理照管，灭亡病东说念主念念想包袱，增强养息信心，加强养分，熟识体魄，以提升机体挣扎本事。（二）抗生素养息由于本病病性及病位的特色，慢性期全身给药抗生素不易进入病灶，且永久用药，容易产生耐药性及消化说念响应等反作用，故多给与抗生素局部用药为主，配合粘连松解剂等使药液直达病灶，用于病情反复发作伴输卵管炎症阻塞、盆腔粘连而继发不孕的患者较为恰当。1、宫腔内注药养息：多用子慢性盆腔炎中输卵管欠亨所致的不孕症，集查验诊断和养息为一体，可近似养息。2、灌肠养息：妇女内生殖器与直肠壁仅“一壁”之隔，抗菌素聚会灌肠，具有疗程短，疗效好，反作用小，无横祸等优点.3、盆腹腔插管注药养息：盆腔炎性病灶平直浴于药液之中，加多了药物局部接收面积，提升了盆腔局部病灶中的血药浓度，同期成心于颐养盆腔内环境，以改善卵巢、输卵管功能，提升生养本事。4、经阴说念后穹隆穿刺注药抬疗5、经期抗生素养息：合计在月信期养息效果优于非月信期洽疗，由于经期盆腔充血，血管彭胀，血循加速，成心于盆腔组织对药物的接收，也可留心经期的反复感染、炎症扩散致病情加重。•（三）物理疗法主如果通过温热刺激，促进局部血液轮回，改变局部组织的革故鼎新，以利炎症的接收和消退。 1、激光养息:利用激光养息的特色消炎、止痛，以及促进组织的开导作用。2、超短波疗法:下腹腰骶对置法，或将阴说念电极置于阴说念内，微热量或温热量，每次巧一20分钟，逐日1次，或隔日1次，12一15次为一疗程。3、微波养息:因机体组织对微波接收率高，其穿透力较弱，产热均匀，可准确放手养息部位，操作简便。4、中波直流电离子透入法:用骶一阴说念法或腹骶一阴说念法，每次2小30分钟，逐日或隔日1次，15~20次为1疗程，用于盆腔粘连，效果较好。5、紫外线疗法:用短裤映照法，隔日1次，每疗程5－6次。6、石蜡疗法:用腰一腹法，使用蜡饼或蜡袋置于下腹部及腰能部，每次30分钟或用蜡栓遗弃阴说念内，隔日1次，10-15次为1疗程。7、热水坐浴:一般用1:5000过锰酸钾液或中药洁尔阴坐浴，水澳约为40℃，逐日1次，5－10次为1疗程.每次1－20分钟。（四）手术养息经综合养息无效者，应手术养息。手术畛域以获取透顶调节为原则，以免留传病灶再有复发机会，一般行单侧附件切除术或子宫全切除术加双附件切除术。对年青妇女应尽量保留卵巢功能。手术仅用于下列情况:1、反复发作而症状昭着并形成较大炎性包块(一般真径>6cm)。包括，①输卵管积水伴腹痛者②输卵管卵巢囊肿或卵巢肿瘤鉴别诊断有费事时，应试虑手术养息③慢性盆腔炎反复急性发作，炎性纤维化增生并与肠管、大网膜、子宫粘连而形成盆腔炎性包块，而药物养息效果不昭着者。2、输卵管粘连所致不孕:慢性盆腔炎因炎性纤维化增生，常形成输卵管与周围器官粘连扭曲，或输卵管伞端闭锁，引起原发或继发不孕。手术松解粘连或作输卵管造口术，有助规复输卵管功能而改善生养条目。3、宫颈或宫腔粘连:炎症可引起宫颈或宫腔粘连，出现月信量少、闭经或伴周期性腹痛需手术分离粘连。（五）辨证施治主要根据苦楚的性质、部位、程度及发作时刻，结合全身症状、月信和带下的情况，以辨寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见，常绸缪难愈，需综合养息。养息原则以通调冲任气血为主。（一）辨证论治1.肾阳虚衰型（1）治法：温肾助阳，暖宫止痛。（2）方药：温胞饮 （巴戟天　补骨脂　菟丝子　肉桂　附子　杜仲　白术　山药 芡实　东说念主参）。2.血虚失荣型（1）治法：补血养营，和中止痛。（2）方药：当归建中汤（《令嫒翼方》）。（当归　桂枝　芍药　甘草　生姜　大枣　饴糖）。3.气滞血瘀型（1）治法：行气活血，化瘀止痛。（2）方药：牡丹散（《妇东说念主大全良方》）。 （牡丹皮　桂心　当归　延胡索　莪术　牛膝　赤芍　荆三棱）。 4.干冷蕴结型（1）治法：清热除湿，化瘀止痛。（2）方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加败酱草、薏苡仁、土茯苓。（当归　川芎　白芍　生地　黄连　香附　桃仁　红花　莪术　延胡索　丹皮）。 5.寒湿凝滞型（1）治法：散寒除湿，化瘀止痛。（2）方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加苍术、茯苓。（小茴香　干姜　延胡索　没药　当归　川芎　肉桂　赤芍　蒲黄　五灵脂）。【诊疗计谋采纳】以中药清热解毒、活血化瘀止痛为主，口服与灌肠均可，结合西医理疗。急性发作时给予抗生素养息。【疗效评判】能较好的适度临床症状，但难以根治。【参考文件】1.乐杰主编.妇产科学.第6版. 北京. 东说念主民卫生出书社，2004，274－2762.曹泽毅主编.中华妇产科学. 第2版.北京.东说念主民卫生出书社，2004，14663.张惜阴主编.实用妇产科学. 第2版. 北京.东说念主民卫生出书社，2003，567-582术后早期肠梗阻【界说】［1］一般是指发生在腹部手术后1～4周内，因手术创伤、炎症、肠麻痹至极他机械性等因素引起的肠梗阻。本病相当于中医学“脘腹痛”、“气滞”、“肠结”、“积聚”等病证规模。【诊断圭臬】〔2〕（一）  临床阐述 术后早期肠梗阻的临床阐述与其它肠梗阻有相通之处，都阐述为腹痛、腹胀、吐逆、住手排气排便，但有其昭着的特殊性。即除有近期(1～4周内)腹部手术的病史外，病东说念主术后可能有极少通气或通便。腹痛、腹胀症状不显贵，如病东说念主有剧烈的腹痛，应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。病东说念主一般无高热，腹胀一般为对称性，腹部膨隆，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重；腹部触诊有柔韧感，但各部位的柔韧程度不均一，最显贵的部位即是肠管粘连最重的部分，一般位于脐周或切口下方，触不到昭着的肠袢或包块；腹部叩诊多为实音；听诊可见肠鸣音减弱、崇拜或消灭，跟着梗阻的逐步缓解，肠鸣音渐渐规复，如果有金属音或气过水声，警惕机械性肠梗阻的可能。（二）  扶助查验1、实验室查验，如血象、电解质、酸碱均衡及血糖等。2、腹部X线摄片可见多个气液平面、肠腔内积液，如为麻痹性肠梗阻，则阐述为全部肠说念彭胀胀气。3、B超不错不雅察腹腔内渗出，及肠管内积液等情况。4、CT检杳不错炫夸肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管均匀彭胀和腹腔内渗出等表象。【辩证分型】 中医合计，该病为术后气血耗伤，脾胃不及湿阻化热，干冷内蕴，腑气欠亨，气血瘀滞所致，具有虚实夹杂，湿重于热的特色。（一）实证1．干冷壅滞病机：酷暑内结，腑实欠亨症见：浊气上泛于口，故口臭；腑气欠亨故腹欠亨则痛，故腹痛；干冷内讧津液，故大肠失于濡润而大便干结，小溲乏源而短赤，阴液耗伤而口干；无形热邪内扰心神而心烦不安， 舌红苔黄腻，脉滑数，均乃一片干冷之象。2．气滞血瘀病机：瘀血阻滞，血脉欠亨症见：术后胃肠功能受到扼制，严重者产生肠麻痹、功能混乱而出现胃脘部痞塞、恶心欲吐，甚而吐逆、腹部胀满、不可排气排便等中焦气机闭阻，胃肠通降渎职之证候。（二）虚证1．气阴两虚病机：阴虚肠燥，肠说念干涩症见：大便欠亨或秘结难下，或下之欠亨，伴口干口渴，午后潮热，昆季心热，或冷汗，舌红裂无苔或少苔，脉细数。2．气虚血瘀病机：气血软弱，肠运无力症见：大便欠亨或秘结，或脘腹胀痛，神倦少气、乏力，舌淡胖，有齿痕，脉虚。【养息有规划】（一）养息原则1.  禁食禁水；置鼻胃管行压；减少肠内积液积气，从而减轻肠内压力，利于肠壁血轮回的规复和炎症消退〔3〕2.  保持水、电解质和酸碱均衡；3.  尽早进行全肠外养分守旧，一般使用脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及水溶性脂溶性维生素以及各式微量元素配制成夹杂制剂加入三升袋平缓静滴，提供患者逐日1500～2000大卡热量及充足的必需养分4.  用抗生素：体温、血象不高者仅用甲硝唑，体温、血象增高者加用广谱抗生素5.  拆除机械性或绞窄性肠梗阻肠梗阻的情况下可应用滋长抑素及肾上腺皮质激素6.  中医养息应根据辩证分型进行养息7.  临床上明确为机械性或绞窄性肠梗阻肠梗阻的病东说念主，在纠正水、电解质混乱的情况下，应尽早剖腹探查，实行相应的手术形态（二）辩证施治 1、辩证论治 中医强调个体化养息，青睐辨证论治。〔4〕1）干冷壅滞治法：清利干冷，理气通腑方药：方选加味大承气汤加减。药用厚朴30g，枳实12g，大黄、莱服子、赤芍各15g，芒硝10g，木香、甘草各9g。2）气滞血瘀治法：根据中医“六腑以通为用”的原则，给与理气消胀、消痞除满的养息方法。方药：应用自拟理气消胀汤养息。药用当归12g，黄芪24g，二花12g，薏苡仁18g，苍术9g，赤芍9g，莱菔子18g，枳壳12g，瓜蒌24g，甘草6g。3）气阴两虚治法：滋阴增液，泄热通便。方药：增液承气汤(《温病条辨》)加减，药用玄参15g、麦冬30g、生地30、大黄6g、芒硝12g。4）气虚血瘀治法：泄热通便、补气益血。方药：黄龙汤(《伤寒六书》)加减，药用大黄6g、芒硝10g、枳实12g、厚朴6g、东说念主参12g、当归10g、甘草6g2、其他治法 1）针灸 取中脘、天枢、合谷、足三里、大肠俞、 曲池等穴位。 2）水针 新斯的明足三里打针。（三）西医养息 术后早期肠梗阻的一般养息同上文的养息原则。1、如临床上明确为机械性或绞窄性肠梗阻肠梗阻的病东说念主，在纠正水、电解质混乱的情况下，应尽早剖腹探查，实行相应的手术形态。在保守养息中应密切不雅察腹部情况的变化，一朝出现腹痛加重，有腹膜炎的情况，应试虑肠坏死、穿孔，阐述诊断漏洞，应实时中转手术。2、拆除机械性或绞窄性肠梗阻肠梗阻的情况下可应用滋长抑素，微量静脉打针泵持续打针至肛门排便后2d。酌情应用肾上腺皮质激素：地塞米松5mg，静注，1次／8～12h，使用时刻不卓越7天。【诊疗计谋采纳】（一）诊疗过程 （二）辩证要点 1．养息本病，总的来讲以“通”字立法，固以“通则不痛”为原则，所谓“通”，并非纯用攻下而言，热者寒之亦通、寒者热之亦通、虚则助之亦通、实则泄之亦通，临证时又必须机动掌握。2．临证时须衡量缓急、轻重及病情的发展，“急则治其标”、“缓则治其本”，必要时手术养息。 （三）养息特色1．出现术后早期肠梗阻的症状时，须结合扶助查验最初判断是否为机械性肠梗阻或绞窄性肠梗阻，把握手术指征。2．在养息过程中密切管注病情的发展。3．中药的使用方法不错是口服、灌肠或两者结合，临证时机动应用。 【疗效评判】1．临床调节：肠梗阻症状和体征灭亡，X线腹部平片!CT查验无肠梗阻场合，规复进食后2~3天症状无复发；2．灵验：腹痛、吐逆、胀、闭等症状和体征好转；3．无效：症状和体征未能灭亡甚而加重或中转手术养息或自动出院；CT查验炫夸肠壁水肿增厚或肠管均匀彭胀、肠腔积气积液或腹腔内有渗出等。【参考文件】1，  黄志强．当代腹部外科学．长沙：湖南科学技能出书社，1995，1162，  李春来. 腹部手术后早期炎性肠梗阻的诊疗.中华中西医学杂志，2006年，4:36-373，  王维良，梁建明，曾繁余. 腹部术后早期肠梗阻的养息. 中国中西医结合外科杂志2O04，l0(4)4，  肖其龙.肖鹤亭. 中西医结合养息术后肠麻痹141例. 中国中西医结合外科杂志2005.11:519-521血管性死板【界说】 血管性死板（VD）是指由缺血性和/或出血性脑血管疾病引起的一种持续性的高等神经功能全面减退的后天获取性综合征，临床早期主要阐述为牵记和领略功能较患者先前的水平昭着着落，晚期出现精神举止、神志和东说念主格阻挠。中医文件中，把血管性死板归于“死板”、“呆病”规模。【诊断圭臬】（一）死板给与1994年好意思国精神病学会(APA)更动的《精神阻挠诊断与统计手册》第4版(Diagnostic&Statisti-cal Manual ofMental Disorders 4th ed，DSM-IV)死板诊断圭臬诊断〔1〕:1.领略功能阻挠表当今以下两个方面：(1)牵记力阻挠（包括短期和永久牵记力阻挠）：①短期牵记阻挠：阐述为基础牵记阻挠，通过数字广度测验至少3位数字阐述为扶助牵记阻挠，间隔5 min后不可复述3个词或3件物品称呼；②永久牵记阻挠:阐述不错是不可回忆本东说念主的履历或一些知识。(2)领略功能损害至少具备下列一项：①失语：除经典的各类失语症外，还包括找词费事，阐述为费事名词和动词的空匮谈话；类比生定名费事，表当今1 min内能说挪动物的称呼数常少于10个且常有近似；②失用：包括不雅念运动性失用及运动性失用；③失认:包括视觉和触觉性失认；④抽象念念维或判断力损害:包括打算、组织、表率及念念维本事损害。2.上述两类领略功能阻挠[(1)和(2)]昭着干扰了奇迹和酬酢举止，或与个东说念主以往比拟昭着减退。3.不仅仅发生在谵妄的病程之中。4.上述损害不可用其他的精神及神志味疾病(如抑郁症、精神分裂症等)来解释。(二)血管性死板给与1993年好意思国国立神经系统疾病与卒中酌量所和瑞士神经科学酌量国际协会(NINDS/AIRENclinical criteria for the diagnosis of vascular dementia，CCDVD)制订的很可能(probable)血管性死板诊断圭臬〔2〕：1.临床很可能血管性死板圭臬:(1)有死板(通过临床和神精心理学查验有充分根据标明适合死板的诊断圭臬；同期拆除了由相识阻挠、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的死板)。(2)有脑血管病的根据:①临床讲解有脑血管病所引起的局灶性体征，如:偏瘫、核心肠舌瘫、病理征、偏身失认、构音阻挠等；②影像学查验(如CT或MRI)有相应的脑血管病的根据，如:大血管梗塞、膺惩部位单个的梗塞、多发性脑梗塞和腔隙性脑梗塞、泛泛的脑室周围白质病变、上述病变共存等。(3)上述两种损害有昭着的因果关系：①在明确的卒中后3个月内出现死板；②霎时出现领略功能衰退，或波动样、路线样进行性领略功能损害。2.临床守旧很可能血管性死板圭臬：(1)早期出现步态很是(小碎步、惊悸步态、失用及共济失调步态等)；(2)不可用其他原因解释的屡次跌倒病史；(3)早期出现尿急、尿频至极他泌尿系统症状、且不可用泌尿系统疾病来解释；(4)假性球麻痹；(5)东说念主格及精神状态改变：意志费事、抑郁、神志改变至极他皮质下功能损害，包括精神运动迟纯粹运动阻挠。3.不守旧血管性死板诊断圭臬(1)早期发现的牵记力损害，且进行性加重，同期伴有其他领略功能阻挠，且神经影象学上费事相应的病灶；(2)费事局灶性神经系统体征；(3)CT或MRI上未炫夸脑血管病损害；4.临床可疑血管性死板圭臬(1)有死板阐述及神经系统局灶性体征，但脑影像学上无驯服的脑血管病阐述；(2)死板与脑卒中之间费事着实的互关连接；(3)归隐起病，领略功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病根据；5.细目血管性死板诊断圭臬；(1)适合临床很可能血管性死板诊断圭臬；(2)脑活检或尸检的病理说明有脑血管病的病理改变；(3)无病感性神经纤维缠结及老年斑；(4)无其他可导致死板病理改变的病因；6.为酌量简便，依据临床、影像学及病理学特色，血管性死板可分为下列几种亚型:皮质型、皮质下型、Bingswanger病及丘脑死板。（三）死板程度的细目：给与1975年更动的Folstein等的粗浅精神状态查验(MMSE—R)和1993年Morris更动的临床死板分级表(CDR)〔3〕，作念出死板程度(轻、中、重)的判定。CDR值为0时无死板，0.5为可疑死板，1.0为轻度死板，2.0中度死板，3.0为重度死板。（四）扶助查验1、旧例查验血旧例、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生素Ｂ12水平。2、神精心理查验：Hachinski缺血评重量表、临床死板评定量表（CDR）、粗浅精神状态量表（MMSE－R）、韦氏牵记量表（WMS）和日常生活本事量表（ADL）。3、神经电生理查验：脑电图：慢波节拍。4、神经影像学查验：①头颅CT平扫：双侧半球多发性梗死灶；有脑萎缩改变。②头颅MRI查验：双侧基底节、脑皮质及白质内大小不等的病灶，呈Ｔ1低信号、Ｔ2高信号，病灶周围脑组织局限性萎缩。皮质下白质或侧脑室旁白质泛泛低密度灶。③有条目者还可行SPECT、PET和功能MRI查验。【辨证分型】血管性死板属后天性死板，其病位在脑，触及心、肝、脾、肾等脏腑，病感性质以虚为本，以实为标，基本病机为不过乎虚、痰、瘀，何况三者互为影响致髓空脑衰、神机失用。1、脾肾两虚证年老神色呆滞，千里默沉默，牵记减退，失认失计，口齿迷糊，词不达意，伴气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，口涎外溢，腰膝酸软，或看成不温，腹痛喜按，五更泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉千里细弱。2、痰浊蒙窍证神色呆钝，才略衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或竟日难受，伴不念念饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。3、颅脑水瘀证年老中风病后，或无中风史而逐步出现神志笼统，神色呆滞，失眠忘记，言语错乱；或伴半身麻痹，重滞无力，肢体僵硬，肌肉挛缩，贼眉鼠眼；头晕空痛，双目暗晦，曲直流涎，眼光呆滞，二便失控。舌质暗紫，有瘀点瘀斑，舌下头绪粗张，舌苔白厚腻，脉弦滑或千里涩。〔养息有规划〕（一）养息原则1、积极识别和适度血管性危急因素（高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤等）；积极养息脑血管疾病并防卫再发。2、按照循证医学的要求，积极开展改善死板的对症养息（包括西药、中药、针灸、心理、领略步履、康复等养息）。（二）辨证论治1、辨证论治（1）脾肾两虚证治法：补肾健脾，益气生精。方药：还少丹。熟地30克、巴戟天15克、黄精30克、肉苁蓉15克、楮实子10克、太子参15克、萸肉10克、杞子12克、茯苓15克、山药15克、远志10克、五味子6克、菖蒲15克（2）痰浊蒙窍治法：健脾化浊，豁痰开窍。方药：洗心汤。太子参15克、制半夏10克、陈皮10克、胆南星10克、石菖蒲15克、远志10克、附子6克、茯神10克、酸枣仁15克、白术10克、砂仁6克、白豆蔻10克、竹茹10克（3）颅脑水瘀治法：活血化瘀、利水通窍。方药：通窍活血汤加减。桃仁10克、红花10克、川芎15克、丹参15克、水蛭粉3克、川牛膝15克、泽泻30克、白茅根30克、益母草15克、熟地30克、何首乌30克、生黄芪30克、石菖蒲30克2、其他治法：（1）中成药：复方海蛇胶囊，每次3片，逐日3次，口服。抗脑衰胶囊，每次5～6粒，逐日3次，口服。消栓通络胶囊，每次3～6粒，逐日3次，口服。安神补脑液，逐日1支，逐日2次，口服。乌灵胶囊，每次3粒，逐日3次。甜梦胶囊，每次3粒，逐日2次。（2）针灸养息①体针主穴：百会、神庭、风池、脑户、神门、列缺、丰隆、肾俞、大钟、足三里、三阴交、通里、太冲、太溪；加减：谈话謇涩加廉泉，下肢无力加阳陵泉，半身不摄加合谷、曲池、环跳，曲直流涎加地仓，虚夸不安加大陵。逐日1次，15天为1疗程。②耳针主穴：取耳穴脑、心、神门、交感、肾穴、皮质下、内分泌等。逐日1～2次，每次15分钟，7日1疗程。(三)西药养息1、采纳性胆碱脂酶扼制药物：多奈哌王人（安理申、念念博海、盖菲），5mg/次，1次/日；养息1个月临床评价后可增至10 mg/次，1次/日，睡前口服。卡巴拉汀（艾斯能），启动剂量1.5 mg/次，2次/日；每2周临床评价后可加多剂量；逐步加多至6 mg/次，2次/日，与旦夕餐同服。石杉碱甲（哈伯因、双益平），100～200μg/次，2～3次/日，口服。2、钙通说念拮抗剂：尼莫地平20～40mg/次，3次/日，口服。3、麦角碱类药物：甲磺酸二氢麦角碱（舒脑宁、培磊能等）1片/次，2～3次/日，口服。尼麦角林（念念尔明、富路通等）10～20 mg/次，3次/日，口服。4、提升动脉血氧药物：都可喜1片/次，2次/日，口服。5、抗氧化剂：银杏叶制剂（达纳康、银杏叶片）1片/次，3次/日，口服。维生素Ｅ，好意思国和欧洲常用1000iμ/日。维生素Ｃ200mg/次，3次/日。6、吡咯脘类：吡拉西坦（脑复康、康容、诺复新），800mg/次，3次/日，口服；8～20g/次，1次/日，稀释于250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注。7、氨基酸及小分子肽类：脑卵白水解物（施普善、捷疗素、丽珠赛乐、脑生素等）：10～20ml/次，1次/日，稀释于250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注；或2～5 ml/次，1～2次/日，肌肉打针。小牛血去卵白索要物（爱维治、奥得金、素高捷疗、丽珠宝乐等）：10～20ml/次，1次/日，稀释于250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注；或2～5 ml/次，1～2次/日，肌肉打针。8、草酸萘呋胺酯（必来循宁、脑加强）:100～200 mg/次，2～3次/日，口服；200 mg/次，1次/日，稀释于250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注。9、非甾体抗炎药：肠溶阿司匹林：100 mg/次，1次/日。布洛芬：200mg/次，2次/日。【诊疗计谋采纳】（一）诊疗过程：1、血管性死板查验过程：（１）症状记录。（２）体格查验（重点神经系统查验）及中医望、闻、切诊。（3）旧例查验血旧例、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生素Ｂ12水平。（4）神精心理查验：死板评定量表(CDR)、粗浅精神状态量表（MMSE）、韦氏牵记量表(WMS)和日常生活本事量表（ADL）。（5）脑电图查验。（6）神经影像学查验：头颅CT平扫 和头颅MRI查验。有条目者还可行SPECT、PET和功能MRI查验。　　2.血管性死板诊断念念维模式：（１）病史、体检识别存在领略功能阻挠；（２）根据DSM-IV死板诊断圭臬明确死板诊断；（３）根据NINDS/AIREN血管性死板诊断圭臬明确血管性死板诊断；（４）神精心理量表查验，鉴识死板程度（图1－1）。领略功能阻挠Ｈamilton抑郁量表评估拆除抑郁症　　　　　　　　　　　　适合抑郁症诊断　　　　　　　　　　　根据DSM-IV死板诊断圭臬明确死板诊断　　　　　　　　　　病史、实验室扶助查验、Hachinski缺血评重量表　　　　　　　　　　　　　　　　除外其他原因死板　　　　　　　　　　根据NINDS/AIREN血管性死板诊断圭臬明确血管性死板诊断；　　　　　　　　　　粗浅精神状态查验(MMSE—R)、临床死板分级表(CDR)、韦氏牵记量表（WMS）和日常生活本事量表（ADL）评估死板程度　　　　　　　　　　　　　　　　中西医结合养息　　　　　　图1－1血管性死板诊疗过程图（二）中医辩证要点中医血管性死板辩证需根据各式症状阐述的不同，辨明虚实与主病之脏腑。本虚标实，虚实夹杂者，更应分清主次，以正确辩证论治1、脾肾两虚：脑为元神之府，神机之源，孤独之主。肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓笼统则心无所虑，难得失聪，神无所依而使千里着冷静举止丧失出现眼花头昏、牵记领略本事减退、形貌呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软；脾胃运化失司，不可健运水谷，故兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，看成不温，五更泄泻；舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉千里细弱，为脾肾两虚之象。2、痰浊蒙窍：肥壮痰湿内盛，或久食肥甘可口，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成死板。痰阻胸膈，故不念念饮食，脘腹胀痛，痞满不适；痰浊上逆，则口多涎沫；痰浊上扰，则头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑均为痰浊内停之征。3. 颅脑水瘀：年老体衰、劳欲过度，导致肾精亏虚，精少不可生髓，髓海不及，脑窍笼统，易邪害空窍；同期，肾虚五脏成仇，阴阳气血失调，风火夹痰上冲，导致脑络瘀阻，或络破血溢，终致瘀血内留，水津外渗，水瘀互结于颅内，脑窍闭塞，脑神失养，神机不运而出现神志笼统，神色呆滞，失眠忘记，言语错乱；脑络瘀阻，或络破血溢，气血运行不畅，则半身麻痹，重滞无力，肢体僵硬，肌肉挛缩，贼眉鼠眼；水、瘀留滞颅脑则头晕空痛，双目暗晦，曲直流涎；舌质暗紫，有瘀点瘀斑，舌下头绪粗张，舌苔白厚腻，脉弦滑或千里涩为水、瘀内停之象。（三）用药特色：咫尺血管性死板尚无殊效养息，保举给与综合养息措施，尤其保举西药加中医辩证养息，不错增强疗效，又能灵验改善血管性死板患者的领略功能、规复日常生活本事。1、西医养息采纳：（1）血管性死板的发生、发展与脑血管疾病密切关连，养息血管性死板最初应青睐识别和适度血管性危急因素；积极养息脑血管疾病并防卫再发。（2）他汀类药物有降脂和抗炎等作用，既能减少脑血职业件，又对血管性死板有一定的养息作用，不错选用。（3）西药建议多蹊径给药养息，不错阔别性静脉打针、肌肉打针给药，同期永久口服药物养息；建议采纳不同作用机制的药物同期给予。采纳性胆碱脂酶扼制药物、钙通说念拮抗剂、麦角碱类药物、都可喜、银杏叶制剂、草酸萘呋胺酯、氨基酸及小分子肽类药物、吡咯脘类等药物均可选用。其中采纳性胆碱脂酶扼制药物、氨基酸及小分子肽类药物和钙通说念拮抗剂疗效相对较好，临床较多选用。（4）维生素Ｅ、维生素Ｃ有抗氧化作用，其防卫作用大于死板改善作用。（5）非甾体抗炎药，流调而已标明不错责问老年期死板的危急性，其防卫作用大于死板养息作用。2、中医养息采纳：中医辩证给与脾肾两虚、痰浊蒙窍、颅脑水瘀三型，并结合患者的具体情况辩证加减，同期配合中成药(如复方海蛇胶囊等)、针灸共同养息。(1)脾肾两虚：可加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉多情之品加强补虚作用。(2)痰浊蒙窍：若痰郁久化火，蒙蔽清窍，扰动心神，症见软弱夸动，言语倒置，歌笑不停，甚而反喜龌龊等，宜加黄芩、黄连、竹沥以增强清化热痰之力。(3)颅脑水瘀：瘀血日久，郁而化热，症见头痛、呕恶，舌红苔黄等，加丹参、丹皮、夏枯草、竹茹等清热凉血、清肝和胃之品。【疗效评判】〔4〕血管性死板临床疗效评定国表里尚无统一的圭臬，咱们主要参照海外进行的尼莫地平疗效判定圭臬和上海精神卫生酌量所进行的安理申临床疗效判定圭臬制订:1、领略功能(MMSE积分)改善疗效:疗效指数=(养息后积分-养息前积分)/养息前积分×100%。（1）临床基本适度:疗效指数≥85%；（2）显贵跳跃:疗效指数≥50%，<85%；（3）跳跃:疗效指数≥20%，<50%；（4）无变化:疗效指数<20%；（5）恶化:疗效指数>-20%。2、牵记功能(WMS积分)改善疗效:疗效指数=(养息后积分-养息前积分)/养息前积分×100%。临床基本适度:疗效指数≥85%。显贵跳跃:疗效指数≥50%，<85%。跳跃:疗效指数≥20%，<50%。无变化:疗效指数<20%。恶化:疗效指数>-20%。3、社会或步履本事(ADL积分)改善疗效:疗效指数=(养息前积分-养息后积分)/养息前积分×100%。临床基本适度:疗效指数≥85%。显贵跳跃:疗效指数≥50%，<85%。跳跃:疗效指数≥20%，<50%。无变化:疗效指数<20%。恶化:疗效指数>-20%。【参考文件】1.McKhann G， Drachman D， Folstein Met al.Clinical diagnosis of Alzheimer' s disease: Report of the NINCDS-ADRDA work group　under the auspices of Department of Health and Human Services　Task Force on Alzheimer' s disease〔J〕.Neurology，1984; 34:939-9442.Roman GC， Tatemichi TK， Erkinjuntti Tet al.Vascular dementiaiagnostic criteria for research　studies -Report of the NINDS-AIREN International Workshop〔J〕.Neurology，1993;43:250-2603.Morris J.The CDR:Current version and scoring rules〔J〕.Neurology，1993;43:2412-24134.田金州，韩明向，徐晋文等.血管性死板诊断、辨证与疗效判定圭臬〔J〕.北京中医药大学学报，2000;5:16-24胆石症【界说】胆石症（cholelithiasis）系指胆说念系统（包括胆囊与胆管）的任何部位发生结石的疾病。我国的看望炫夸胆石的发病率为1.7～9.0％，城市东说念主口高于农村东说念主口，30%的胆石可引起严重的临床症状。本病病程较长，病情反复，绸缪难愈，严重者可出现感染性休克，甚而示寂，是常见病，亦然疑难病。本症属于中医“胆胀”、“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”等规模。【诊断圭臬】[1]胆石症诊断圭臬是：1. 剑突下或右上腹部苦处、胀痛、绞痛，或右腰部背部不适，可有餐后上腹饱满、嗳气、打呃、消化不良等，常误为“胃病”。多在进食浓重食物后症状昭着。或伴恶心吐逆，发冷发热和黄疸等症状，可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。亦可无症状。2. 多有剑突下或右上腹压痛、肌弥留，可能扪及肿大之胆囊、肝肿大并有触痛。3. 肝外胆管结石患者血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的历练阐述，血胆红素定量（尤其是平直响应胆红素）增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程父老有贫血、低卵白血症。尿三胆中尿胆红素升高。4. B超查验领导胆囊炎，胆囊结石，或胆总管彭胀、胆总管内有结石，或肝内胆管结石。5. 必要时可行胆说念造影、PTC、ERCP、CT、核素扫描等查验有助诊断。6. 手术及病理查验确诊。【辨证分型】胆石症病程较长，临床阐述茂盛，但以虚实为辨证要点，实症以干冷、气滞、血瘀为主，虚证有气虚和阴虚的不同，急性期实证为主，缓解期虚中夹实，虚实互见。1. 肝郁气滞证上腹部尤以右上腹阵发性绞痛、或钝痛、口苦、咽干、眼花、交往寒热但较轻，无黄疸、大便不爽，小便微黄而少，舌苔自腻或微黄腻。2. 干冷内蕴证一切体征较气滞型重，寒热交错，胆囊区苦楚均很昭着，多数有黄疸，舌质红绎，舌苔黄厚而腻；脉弦滑或弦数，大便干，小便短赤，右上腹肌弥留，压痛昭着，甚而不可近手，只怕可触及肿大的胆囊或肿大的肝脏，类似急性胆囊炎、胆管炎、肝胆管结石。3.热毒内聚证 除具有干冷型的体征外，右上腹肌弥留畛域更泛泛，有眩晕、谵语症状，脉可数、滑、弦、细，舌质红绛，苔黄腻或黄燥。类似急性化脓性胆囊炎及梗阻性胆管炎、胆管结石。4.肝胆血瘀证 右胁苦处或不适，或伴肩背放射痛，或进食浓重加重。面色晦暗，舌暗或有瘀斑，或舌下头绪青紫，脉细涩或结代。5.肝阴不及证右胁苦处或不适，或伴肩背放射痛，或进食浓重加重。口干，腹胀，乏力。舌红少苔，中有裂纹或光剥，脉细弦或带数。【养息有规划】[2]（一）  养息原则1.  无症状的胆石症以中西药保守养息为主，不需立即行手术养息2.  胆囊结石有以下情况时探讨手术养息：（1）  口服胆囊造影胆囊不显影；（2）  结石直径卓越2～3Ccm；（3）  合并瓷化胆囊；（4）  合并糖尿病者在糖尿病已适度时；（5）  有心肺功能阻挠者在疾病已适度时。3.  肝表里胆管结石手术养息原则：（1）  术中尽可能取尽结石；（2）  灭亡胆说念窄小和梗阻，去除感染灶；（3）  术后保持胆汁引流领悟，防卫胆石再发。4.  在手术和其他综合养息的同期，可配合针灸和服用消炎利胆类中药，对适度炎症，排出结石，留心结石复发有一定作用。（二）  辨证论治养息上实者当以清泻为主，邪去则正安；缓解期则以疏调为主，清补兼施。要夺目辨病与辨证结合，不一味攻伐。总的养息原则疏肝利胆，和降通腑。1. 肝郁气滞证治法：疏肝理气，利胆排石方药：利胆排石汤柴胡10g 枳壳10g 威灵仙15g 郁金10g 钞票草30g 海金沙30g 鸡内金15g包煎 白芍15g 川楝子12g 茵陈蒿30g。大便秘结者重用生大黄 (后入)，芒硝15g；腹痛昭着者加延胡索12g。2. 干冷内蕴证 治法：清热利湿化石方药：药用清胆化石汤鸡内金15g 栀子15g 蒲公英15g 钞票草30g 茵陈蒿30g 木香12g 生大黄12g 牛膝9g若发热者加金银花12g 连翘9g；吐逆者加半夏12g、竹茹12g；湿重者加车前草12g、滑石30g。3.热毒内聚证 治法：清热解毒，通里攻下方药：药用大承气汤合茵陈汤加减大黄12g 芒硝12g 厚朴9g 枳实9g 槟榔9g 金银花12g 茵陈蒿30g 蒲公英15g 栀子12g 青皮9g 陈皮9g4.肝胆血瘀证 治法：行气止痛活血化瘀 方药：药用逐瘀汤加减五灵脂12g 延胡索12g 牡丹皮9g 枳壳6g 三七12g 大黄15g 牛七12g 赤芍9g 龙胆草9g痛甚加川楝子12g、木香9g以加强行气止痛之功。5.肝阴不及证治法：滋阴柔肝，酸甘利胆方药：滋阴柔肝汤生地黄15g 麦门冬10g 北沙参10g 白芍30g 制何首乌15g 枸杞子12g 全当归9g 川楝子6g 炙甘草6g 鸡内金12g 钞票草9g 海金沙6g包煎气虚者加太子参12g以益气；苦楚甚者加延胡索12g。（三）  西医养息 手术是养息胆石症的首选方法：(1)  胆囊结石手术养息方法：胆囊切除术，连年来腹腔镜胆囊切除术（laparosscopic cholecystectomy，LC）已泛泛开展，疗效着实，创伤小。(2)  肝外胆管手术养息方法：胆总管切开取石加T管引流或一期缝合术；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内镜下括约肌切开取石术(3)  肝内胆管结石手术养息方法：高位胆管切开及取石；胆肠内引流；去除肝内感染病灶。(4)  手术后应夺目水、电解质和酸碱均衡，对胆汁引流较大者应夺目低镁血症；保证T管领悟引流，合理使用抗生素，守护心肺等膺惩器官功能，留心各式并发症。【疗效判定】[3]1.临床痊可：临床症状及体征消灭，B超查验结石昭着缩小或消灭者。2.显效：临床症状及体征昭着改善，B超复查散伙较服药前有昭着改善。3.好转：临床症状及体征改善．但仍有不同程度反复．B超复查未见昭着改善。4.无效：临床症状、体征无昭着改善【参考文件】[1]吴少桢.常见疾病的诊断与疗效判断圭臬.中国中医药出书社，1999.[2]吴在德，吴肇汉.外科学.东说念主民卫生出书社.2004，567-577.[3]孙传兴.临床疾病诊断依据调节好转圭臬.东说念主民军医出书社.1998.恶病质【界说】癌症恶病质是指癌症病东说念主出现食欲衰颓、绝顶羸弱、全身代谢改变等阐述的综合征，一般出当今晚期癌症病东说念主。在>80％ 的晚期肿瘤病东说念主中都存在恶病质，而以胰腺癌与胃癌的发生率最高。其主要症状有厌食、早饱、肌力软弱、羸弱等，体重着落是其最昭着亦然最膺惩的散伙，往往这些病东说念主并非死于肿瘤自己，而是死于严重的体重着落。除了平直导致病东说念主示寂外，它最主要的危害在于极大的影响了病东说念主的生活质料。恶病质以肌肉及脂肪组织的丢失为特色。肿瘤病东说念主的体重责问不同于单纯性饥饿引起的体重责问，在饥饿状态的初期，肌糖原和肝内加多的葡萄糖以及由肌肉组织来源的糖原性氨基酸被机体利用。在永久饥饿状态下，脂肪被利用作念燃料，在非肿瘤性厌食症病东说念主中，3／4的体重丢失是由于脂肪减少，而仅有一小部分来自肌肉组织。而在肿瘤恶病质病东说念主中，脂肪和肌肉组织的减少是相当的．肿瘤病东说念主中常有厌食症，而且体内结构的改变和单纯性饥饿并不相通，肌肉和脂肪的丢失在食物摄东说念主量责问之前就发生了，与单纯性饥饿比拟较，摄东说念主过量的卡路里并不可规复癌性恶病质体内结构。癌症病东说念主体重着落的发生率常与肿瘤类别关连，胰和胃癌最为严重；而体表肿瘤体重着落较轻，如果肿瘤已到只可姑息养息阶段，险些扫数病东说念主均有昭着的体重着落。恶病质诸多症状阐述属中医“虚劳”规模。据载，虚劳多由积渐成，大抵病久体羸叫“虚”，久虚不复叫“损”，损极不复谓“劳”。恶病质乃是由于患者久病不愈，气血阴阳不及，脏腑功能零落，脾失运化，肌肤失于濡养所致。《素问•玉机真藏论》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘气未便，其气动形，期六月死⋯⋯”的纪录，就与恶病质的症状极其相似。主症为羸弱、食欲着落、神疲劳力。同期由于发病部位不同，癌症种类不同，患者体质不同，还可出现苦楚、梗阻、出血、发热、腹胀、泄泻、便秘等各别的症状。癌症一朝发展到恶病质，手术、放射、化疗都难以实行。中医合计邪毒鸱张，浩气亏空，攻之不得，补之不受。恶病质大多发生在肿瘤进延期，但也可见于肿瘤早期。好多酌量发现，恶病质与肿瘤负荷、疾病程度、细胞类型之间无恒定关系。恶病质的发祈望制很复杂，莫得一个单一表面不错温暖地解释恶病质状态。事实上，有好多因素可能同期或接踵作用，从而引起恶病质。一般合计与肿瘤能量蹧跶加多、摄入不及、中间代谢混乱、谷氨酰胺、细胞因子等关连。一、蹧跶加多 肿瘤细胞过度增生需要大量的原料和能量；肿瘤细胞又以糖酵解为主要供氧形势而导致乳酸加多，肝脏需将乳酸升沉成糖以便肿瘤利用，如斯恶性轮回，形成大量的能量蹧跶和糖的低效利用；另外，恶病质的癌症病东说念主代谢很是，脂肪、卵白质理解加多。摄入不及 由于肿瘤性、养息性厌食的影响，机体对养分收受不及。因肿瘤自己的局部作用、味觉改变、食欲责问、下丘脑功能不良、饱感颐养机制很是及条目反射而引起厌食；好多化疗药物引起恶心、吐逆、粘膜炎症及胃肠功能不良；放疗可产生类似的急性期反作用，还可形成肠说念窄小；手术后可出现肠梗阻、败血症所致的高代谢症候群，还有因入院患者频繁被限制进食足够的养分物资(医源性养分不良)。二、代谢混乱 肿瘤恶病质常出现葡萄糖、脂肪、卵白质三大物资的代谢很是。Shaw 和wolfe等说明消化说念肿瘤患者肝脏糖异生加多的程度与肿瘤负荷成正关连[2]。因为对胰岛素的明锐性着落，瘤体很大的患者即使是给予葡萄糖输注的同期，其内源性的葡萄糖生成也并不受限制；gundholm等发现，胰岛索13细胞受体对葡萄糖负荷的明锐性着落，标明荷瘤机体处于类似于糖尿病的状态[3]。由于胰岛素对组织的合成代退却顶膺惩，是以这种改变对组织的蹧跶起着很大的作用。三、谷氨酰胺 谷氨酰胺是好多肿瘤赖以滋长的主要原料，为肿瘤线粒体极好的氧化底物，肿瘤对轮回中谷氨酰胺的收受率比相应正常器官高5O 。因为瘤体必须与宿主竞争氨基酸，而瘤体内血管较少，故它们必须建立高效的机制以收受养分，非常是在较血浆的养分水平低的环境中(如瘤体内)。酌量标明，来源于不同细胞株的实体瘤细胞，不管其组织来源若何，Na 依赖的谷氨酰胺转运险些均靠一个高效、高亲和力载体来完成，每种类型细胞的谷氨酰胺载体都有一系列能源学参数，但是氮基酸受扼制的机制险些相通，这与外周系统的ASC载体系列对氨基酸的收受关连[7 。四、细胞因子 细胞因子是机体对滋长中的肿瘤响应的膺惩颐养因子，是滋长着的肿瘤诱发宿主机体细胞产生的多肽信号，它介导着肿瘤宿主体内多种养分和代谢混乱的过程。包括促恶病质因子如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素–1(1L–1)、IL–6、r–干扰素(INF–r)等，抗恶病质因子如可溶性肿瘤坏死因子受体(sTNFR)、II 一1受体拮抗物(IL–Ira)、IL–4、Il–lO等，肿瘤恶病质的发生与此两类细胞因子综团结用关连[8]。促恶病质因子有刺激基础代谢率、葡萄糖的接收，动员贮存中的卵白质和脂肪的利用，减低脂肪细胞脂卵白脂酶的活性，加多肌肉氨基酸的开释，引发肝脏氨基酸转运活性等作用。【诊断圭臬】 (1) 3月来渐进性羸弱，体重比原始体重(诊断时)着落≥7.5%；或IBM野心<80%【注BM=骨子体重/逸想体重×100%；逸想体重(kg)=身高(cm)一105】 (2)伴有食欲衰颓（食欲差，食量比健康时减少1/3）、乏力者。(3)总卵白<55g/l；白卵白<35g/ l；前白卵白<250mg/l。适合(1) ， (2)两项及(3)中两项圭臬者诊断为恶病质。【辨证分型】肿瘤恶病质的病机是久病不愈，气血阴阳不及，脏腑功能零落，脾失运化，肌肤失于濡养所致。（一）气虚痰湿证主症：羸弱，咳嗽痰多 ，胸 闷气 短。次证：神疲劳力，懒言少语舌脉：舌质淡胖有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。方药： 药用 香砂六正人汤加减（二）阴虚内热证主症：形骸羸弱 ，咳嗽无痰，咽干舌燥，五心烦热 次证：五心烦热，或午后低热，心烦失眠舌脉：舌质红，舌苔花剥，或光绛无苔，脉细数 。方药：药用 六味地黄丸加减（三）气阴两虚证主症 ：形削骨瘦 ，咳声低微，气短懒言，口燥咽干。次证：气短懒言，五心烦热舌脉：舌质或胖大有齿痕，或红，苔或白厚腻，或苔厚而燥，脉细弱。方药：药用生脉饮（四）气滞血瘀证主症： 日渐羸弱 ，胸背苦楚 ，舌质紫暗。次证：胸胁或肩背苦楚，痛有定处舌脉：舌质有瘀斑或紫暗，舌苔簿白，脉弦或涩。方药：丹栀狂妄散加减【养息有规划】癌性恶病质是晚期肿瘤病东说念主常见的一种综合征，由于咫尺尚无法完全遏制恶病质的进展，是以养息目的主如果改善病东说念主的生活质料，以及延长病东说念主的生涯期。主要包括药物、养分守旧。一、药物养息 促进食欲、抗理解代谢 (抗细胞因子 )和同化激素类药物为主，以改善患者生活质料和延永生涯期。这类药物除了孕激素和皮质醇激素之外，还包括细胞因子拮抗剂、沙立度胺、己酮可可碱、鱼油、褪黑激素、支链氨基酸、中药等。（一）促进食欲剂 1 孕激素　醋酸甲地孕酮(ＭＡ)和醋酸甲羟孕酮(ＭＰＡ)是东说念主工合成的口服孕激素药物 ，它们咫尺被合计是养息癌症厌食-恶病质综合征的最灵验和最安全的药物。ＭＡ不错诱惑下丘脑产生神经肽 (ＮＰＹ)而刺激食欲 ，颐养下丘脑腹内侧核 (ＶＭＨ)——饱食核心 ，粗略减少下丘脑腹内侧核神经元披发冲动并扼制促炎症细胞因子如ＩＬ -1、白细胞介素-6(ＩＬ- 6)和肿瘤坏死因子-α(ＴＮＦ-α)的活性 高剂量合成孕激素对食欲和体重的作用是昭着的 ，但药物的剂量、持续时刻、动手养息的最好时刻以及对通盘生活质料的影响 ，仍然是不细目的。Jatoi等酌量了 421例癌症恶病质患者得出论断：单独补充脂肪酸 (ＥＰＡ)或者同期补充鱼油不饱和ＥＰＡ和甲地孕酮 ，并不比单独使用甲地孕酮对食欲和体重改善作用昭着 ＭＡ和ＭＰＡ两者都粗略诱发血栓形成、子宫出血、外周水肿、高血糖、高血压、肾上腺扼制和肾上腺功能减退 (如果霎时停药的话 )等反作用 ，因此应用于那些伴有血栓性疾病、腹黑病以至极他有风险的疾病的癌症恶病质患者时应非常小心2 糖皮质激素　糖皮质激素泛泛用于与癌症恶病质关连的养息。作用机制主如果扼制前哨腺素活性以及白细胞介素 1(ＩＬ- 1)和肿瘤坏死因子(ＴＮＦ)的产生。大多数酌量炫夸糖皮质激素的灵验作用最多持续 4周，这些作用包括促进食欲、改善膂力状态和适度苦楚等，但是这些酌量炫夸并不可加多患者体重 延长激素养息时刻不错导致患者软弱、精神错乱、骨质疏松症和扼制免疫响应等，是以激素主要用于晚期癌症患者。保举剂量逐日为 1ｍｇ/ｋｇ以下的泼尼松。（二）细胞因子拮抗剂 在往常的岁月中，肿瘤恶病质被合计是肿瘤程度中不可幸免的散伙，东说念主们的精明光均聚拢在最后的病理过程中，选择各式养息措施，进行圭臬的养分守旧，提供肿瘤病东说念主适当的养分物资和热能。但是，由于代谢很是未能得到纠正，所作的致力收效甚微。跟着肿瘤恶病质机制不竭地被揭示，既然肿瘤滋长和免疫系统作用导致细胞因子产生，然后细胞因子在不同靶器官的特殊受体上阐述协同作用。细胞因子可能通过自因素泌或旁分泌机制，影响宿主代谢，最终产生恶病质。基于该表面基础．因而就建议r一系列新的防治措施，有目的、采纳性地扼制细胞因子的合成和作用，或者纠正细胞因子所形成的代谢很是。1.ＴＮＦ-α　ＴＮＦ-α是由巨噬细胞分泌的卵白分子，也可由肿瘤细胞产生，是最早说明与肿瘤恶病质关连的因子 。ＴＮＦ-α可通过扼制脂卵白脂酶 (ＬＰＬ)而参与癌症恶病质的诱惑，ＬＰＬ可促使脂肪细胞从血浆脂卵白中收受脂肪酸 ，并转变为脂肪。实验动物打针TNF-α可诱惑厌食、体重减轻和恶病质的发生 ，跟随恶病质的肿瘤滋长 ，ＴＮＦ-α也随之升高;用ＴＮＦ-α扼制剂注入瘤体，肿瘤滋长不受限制 ，但恶病质症状得到改善。用ＴＮＦ-α抗体可扼制实验动物恶病质的发生 ，昭着提升ＬＰＬ的活性 ，这种作用随肿瘤滋长而消灭。3.ＩＬ- 6 巨噬细胞和成纤维细胞产生 ，亦可由肿瘤细胞自因素泌。它是一种多功能细胞因子 ，在各式肿瘤中主要颐养细胞滋长和凋一火。ＩＬ- 6可责问LPL的活性 ，刺激巨噬细胞产生ＩＬ-1，后者可使ＩＬ- 6的浓度加多。ＩＬ- 6免疫单抗可扼制恶病质的发展。血清ＩＬ- 6水平在肺癌患者中升高 ，与患者急性阶段响应、养分失长入短期生涯时刻关连。4.沙立度胺 是ＴＮＦα的扼制剂，在获取性免疫颓势综合征 (AIDS)关连的恶病质病东说念主中 ，给予沙立度胺 300ｍｇ/ｄ，不错改善一般情状、加多体重。Hsu等合计用低剂量的沙立度胺是安全的，何况能在少数实体瘤中，如晚期肝癌患者中诱惑明确的扼制肿瘤响应。此外，在晚期肿瘤病东说念主中，它不错改善失眠，扼制恶心，加多食欲。实验标明，它具有扼制血管生成和免疫颐养的特色从而具有抗肿瘤作用。好意思国FDA在1995年批准了沙立度胺用来养息AIDS关连的厌食症 ，并随后准予其用于癌性厌食-恶病质。但也存在相背的报说念，Teo等报说念高剂量沙立度胺在比格犬的酌量中并莫得引起体重、食物蹧跶、神经系统、内分泌系统功能等改变。（三）同化激素类药物 这些药物包括滋长激素、胰岛素样滋长因子(ＩＧＦ- 1)、睾酮、二氢睾酮和睾酮类似物，它们都粗略促进卵白质合成或者扼制卵白质理解。滋长激素对糖代谢具有胰岛素样和抗胰岛素样两种作用 ，往往情况下 ，阐述为抗胰岛素样作用，使血糖升高。滋长激素具有提升养分物资的转化率，促进卵白质的合成，纠正负氮均衡的作用，临床上阐述为体重加多、上臂肌肉周径加多和肌力着落减少等。连年来酌量标明ＩＧＦ- 1在基础状态和应激条目下颐养肌肉卵白合成与理解起到膺惩作用。（四）其他药物1.ＥＰＡ　ＥＰＡ是一种膺惩的ω-3多不饱和脂肪酸，在鱼油中含量丰富。它不错通过扼制ＮＦ-κＢ而扼制ＩＬ-6基因启动子，从而减少ＩＬ -6的产生。在胰腺癌病东说念主中，发现其不错扼制ＩＬ- 6的产生及减少肝细胞产生急性相卵白，而且不错踏实体重。动物实验还发现其有抗肿瘤的作用。咫尺，自然仍穷乏关连的大型临床对照试验 ，但ＥＰＡ作为抗恶病质药物的应用远景被泛泛看好。二、辨证施治（一）汤剂1.气虚痰湿证治则：益气健脾化湿方药： 药用 香砂六正人汤加减党参12克 白术12克 茯苓12克 炒米仁15克 炒淮山12克 鸡金6克 红枣15克 陈皮6克，半夏12克。神曲9克 鸡金6克2.阴虚内热证治则：养阴清热方药：药用 六味地黄丸加减山药 12克 泽泻15克 茯苓15克 丹皮15克 熟地黄12克 萸肉 15克神曲9克 鸡金6克3.气阴两虚证治则：养阴益气方药：药用 参麦饮加减党参 15克 麦冬 15克 五味子15克 南沙参12克 北沙参12克 陈皮9克 神曲9克 鸡金6克4.气滞血瘀证治则：疏肝理气药用：丹栀狂妄散加减丹皮 9克 栀子 12克 当归 9克 芍药12克 柴胡 9克 茯苓12克 白术15克 甘草9克 生姜 6克 薄荷6克 谷芽12克 麦芽12克（二）中成药静脉制剂中成药1.  康莱特打针液 200ml 逐日1次 静滴 连用21天2.  爱迪打针液 80-100 ml 逐日1次 静滴 连用21天3.  参麦打针液等 30-60 ml 逐日1次 静滴 连用14天二、养分养息PN在肿瘤病东说念主中应用泛泛 ，但效果不睬想，并发症较多。何况 PN是否不错促进肿瘤滋长还存在争议。但在某些特定情况下使用 PN是灵验的。当病东说念主养分情状极差而无法耐受抗肿瘤养息时，给予一定的 PN是适当的。如在严重养分不良的胃肠说念肿瘤病东说念主术前给予 PN，不错减少并发症及病死率。而术后不错守护或改善养分情状，促进伤口愈合，责问感染率。对于某些无法根治的癌性肠梗阻病东说念主，PN往往是守护人命的唯一方法。据报说念，其平均生涯期从 l7天到 3.7个月不等.咫尺 ，含有特殊底物如精氨酸、谷氨酰胺 、∞－3 脂肪酸和支链氨基酸的免疫养分制剂 已插足临床，但其对于癌性恶病质的疗效，仍有待于大型临床试考据实。尽管有针对癌性恶病质 的各式养息方法，其总体的养息效果欠安，均不可逆转其进展。但跟着对癌性恶病质发病机制的深切了解，在肿瘤持续存在的基础上，阻断癌性恶病质的发展是有可能杀青的。【养息计谋采纳】癌性恶病质是晚期肿瘤病东说念主常见的一种综合征，由于咫尺尚无法完全遏制恶病质的进展。针对癌性恶病质的养息是多方面的，包括药物手术 、养分守旧 、物理、社会心理等。但最为常用的照旧药物和养分守旧养息。因无法调节，是以养息目的主如果改善病东说念主的生活质料，以及延长病东说念主的生涯期。一.药物养息当今针对肿瘤恶病质较为老成的药物养息主如果食欲刺激剂和一些适度症状药物，而好多代谢颐养剂正在酌量中或初步应用于临床。药物主要包括食欲刺激剂和代谢颐养剂。 食欲刺激剂加多病东说念主的食欲以加多进食量是守护其养分情状的灵验方法 ，同期也能昭着提升其生活质料。咫尺，泛泛使用而且疗效着实的食欲刺激剂主如果糖皮质激素和醋酸甲地孕酮。癌性恶病质病东说念主代谢改变是最为膺惩的病因之一 ，是以逆转这些代谢改变的药物成为酌量的热门。这些药物主要的作用机制包括下调转录因子 、阻断细胞因子 、促进合成代谢等。二.养分守旧养息咫尺合计，肿瘤病东说念主养分守旧的目的，在于守护病东说念主的养分和功能情状 ，耐受各式抗肿瘤养息的打击，防卫或减速癌性恶病质的发生；而对于胃肠说念功能严重受损的病东说念主，它将是守护人命的唯一方法。如果肠说念功能存在，则肠内养分守旧的效果最好，尤其对于那些无法吞咽的头、颈或食管癌病东说念主，它不错襄助肠黏膜障蔽和免疫功能。 中药应用要点恶液质是癌症晚期大多数病东说念主阐述出的机体功能衰退 、养分代谢紊 乱的一系列症候群，病情复杂，养息时应掌握辨证与辨病相结合、扶正与祛邪相结合、局部与全体相结合三要点，从复杂的病情中找准不屈衡点，在注重珍重后天脾胃的基础上，颐养阴阳、寒热、虚实。中药养息象一把钥匙，透过犬牙交错的黑糖，拨动晚期癌症病东说念主之要津，均衡融合内环境，提升机体的免疫功能，从而适度或杀灭癌细胞。 一.局部与全体相结合由于恶病质病东说念主浩气软弱，食欲减退，羸弱乏力，气血、阴阳、脏腑等多方面不屈衡，是以即使给与调理，也必须绝顶严慎。用温则伤阴，用凉则一火阳，补则碍胃，泻则伤正。对于恶病质的病东说念主，必须从全体调整，创造一个清雅的内环境，增强免疫功能，达到延长人命、提升生活质料的目的。二.辨证与辨病相结合中医的辨证与西医的辨病相结合，不错舍短取长。西医辨病，不错了解肿瘤滋长的部位，细胞良恶程度，癌症的发展及预后，找坐褥生恶病质的原因，为中医辨证提供一定的依据。中医合计肿块是痰、血瘀、热毒相结合而成，但到恶病质时，由于体质不可耐受，攻痰、化瘀、清热解毒只怕难以下手。根据辨证施治的原则，不救急图攻癌，而应调温情血，扶正固本，非常是健运中州，建立一个清雅的内环境。三.扶正与祛邪相结合 “邪之所凑，其气必虚。”患癌后，邪气亢盛，浩气虚损。虚损的散伙是免疫功能着落，加速癌症扩散，形成恶性轮回。恶病质的病东说念主为正不堪邪，故扶正固本，保护机体免疫功能至关膺惩。在这一丝上，不管中医照旧西医，都已形成共鸣。【疗效评价】[4]临床症状表 1症状分级表症状  0  度  Ⅰ度  Ⅱ度  Ⅲ度咳嗽  无  偶咳  阔别咳嗽  咳嗽频作  咳嗽剧烈咳血  无  晨起痰中偶有血丝  痰中有血丝  痰中带血，量少  咳血，量多胸痛  无  偶有胸痛，不须服药  胸痛幽微，服用Ⅰ级麻醉剂  胸痛昭着，服用Ⅱ级麻醉剂  胸痛剧烈，服用Ⅲ级麻醉剂发热  无  <37.5℃  <38.5℃  <39.5℃  ≥39.5℃气短  无  稍感气短  举止后气短  动则气促  卧床也气促乏力  正常  举止后乏力  举止后乏力不易规复  休息时感乏力  需卧床胃纳  正常  饭量稍少  饭量为蓝本的  2/3  饭量为蓝本的口干  无  幽微  口干欲饮  口干喜饮  口干喜饮，饮后深邃注:本酌量给与肺癌症状分级法，每个症状的得分悉数后乘以 1/8 即折算为百分制得分显效:养息后比养息前提升 70%;灵验:养息后比养息前提升 30-70%;无效:养息后比养息前提升小于 30%(二) 膂力情状按 Karnofsky 分级圭臬显效:养息后比养息前提升 20 分以上(100 分);灵验:养息后比养息前提升 10 分以上(50 分);踏实: 养息后比养息前提升不及 10 分或莫得变化(25 分);无效:养息后比养息前着落(0 分)。【参考文件】1 黄琦(综述); 江志伟; 黎介寿(审校) 癌性恶病质的药物养息与养分守旧肠外与肠内养分 2004.11.10; 11: 377-3792.吴俊杰，癌症恶病质的药物养息，海外医学•药学分册 1999.04.15; 26(2): 76-793.赵东利，癌症恶病质及养分守旧酌量进展，海外医学•照管学分册 1997.09.26; 16(5): 205-2074.吴建斌，癌肿恶液质病东说念主的养分守旧，普外临床 1994.05.30; 9(3): 169-170肩关节周围炎【界说】 肩关节周围炎是一种因肩关节周围软组织病变引起肩关节苦楚和举止受限的肩部疾病，简称肩周炎。因好发于中老年东说念主，尤其以50岁傍边年纪发病率最高，故有“老年肩”，“五十肩”之称。该病多具有患肩关节僵硬和遇热痛减、遇冷痛甚等特色，又被称为“冻结肩”，“肩凝症”，“露肩风”等。具有多为单侧发病，平缓加重，经数月或更永劫刻可自行减轻以至痊可的特色。病程数月至两年间，一般不复发。 肩关节周围炎属中医“痹症”规模【诊断圭臬】 （一）外伤史 多为中年东说念主或老年东说念主，多继发于肱二头肌腱鞘炎，或上肢外伤； （二）症状 肩部苦楚：动手时较轻，以后逐步加重，昼轻夜重，不可睡于患侧。苦楚可向颈、耳、肩胛、前臂和手放射；肩部举止受限：以上臂外展、外旋、后伸为昭着，严重者不可穿衣、梳头、洗脸等动作； （三）体征 肩部肿胀不昭着，肩前、肩后、肩峰下三角肌止点处有压痛，以肱骨大结节、结节间沟处为昭着，可见三角肌萎缩，肩关节的举止畛域受限，非常是外展、上举、外旋和内旋； （四）扶助查验旧例摄片无特殊发现，后期可见肩部骨质疏松，无骨质龙套，可在肩峰下见到钙化暗影【辩证分型】 （一）风寒湿型 肩部窜痛，遇风寒痛重，得温热痛缓，畏风惡寒，或肩部有千里重感。舌苔薄白或白腻，脉弦滑或弦紧。 （二）淤滞型 肩部针刺样苦楚、拒按，夜间痛甚。舌紫暗或瘀斑，脉弦或细涩。 （三）虚损型 肩部酸痛，劳累后加重，可伴有眼花头昏，少气懒言，看成乏力，心悸失眠等。舌质淡或暗红，苔白或少苔、无苔，脉弦细或千里细弱。【养息有规划】 （一）内治法 1 中药辩证养息 （1）风寒湿型 治法：散寒除湿通络 方药：独活寄生汤或乌头汤 独活寄生汤：独活6g 桑寄生12g杜仲9g桑枝9g细辛3g肉桂3g茯苓15g防风10g 当归9g白芍9g川芎6g生地黄12g乌头汤：制川乌6g制草乌6g桂枝15g甘草10g黄芪20g天麻10g防风10g赤芍10g当归10g青风藤10g中成药：（1）风湿骨痛胶囊，口服每次三粒，逐日三次。（2）附桂骨痛胶囊，口服每次三粒，逐日三次 （2）淤滞型 治法：行气活血化淤 方药：桃红四物汤 桃红四物汤：桃仁9g红花6g当归9g白芍9g川芎6g生地黄12g 中成药：七厘胶囊，口服每次三粒，逐日三次。或云南白药胶囊，口服每次三粒，逐日三次。 （3）虚损型 治法：调气血补肝肾 方药：六味地黄丸或当归鸡血藤汤六味地黄丸：熟地黄24g 山茱萸12g山药12g茯苓9g泽泻9g丹皮9g当归鸡血藤汤：当归15克 熟地15克 桂圆肉6克 白芍9克 丹参9克 鸡血藤15克中成药：（1）六味地黄丸，口服每次6g，逐日二次2 西药养息口服非甾体消炎镇痛药：西乐葆，莫比可，扶他林等。（二）外治法 1 中药外治 不错用奇正消痛贴，伤湿止痛膏，散淤膏等平直贴敷。也不错用骨伤药袋熨敷肩部，逐日二至三次 2 手法养息 手法养息多种各类，大致不错分为分筋、拨筋手法，松出恭法，按压手法等几大类，其中松出恭法又可分为逐步松解和一次性松解。 2.1分筋、拨筋手法 畛域多取肱二头肌长头腱、短头腱或冈上肌腱处。对病变肌腱进行分派。由轻至重、畛域包括整条肌腱以及相邻肌腹。 2.2松出恭法2.2.2逐步松出恭法症结可如下：进行辨证养息，以舒筋活络、活血止痛、滑利关节为养息原则，取手三阳经、手三阴经和足太阳膀胱经为主，患肩处于被迫外展减弱位的情况下对颈肩及上臂周围软组织进行推拿揉磙等操作后作肩关节摇晃、扳、抖等手法，步调操作托肘摇肩、扛肩环转、内收扳肩、后伸摸腰等动作，要求按序渐进，先易后难，每一次被迫举止以病东说念主粗略隐忍为限制，最后手法减弱。操作养息三天一次，养息四周 2.2.3一次性松解 时时需要麻醉配合。麻醉下通过作念肩关节前、外、后各标的动作一次性松开肩关节各软组织间的粘连病变。术后行主动功能熟识，以保持所规复的举止度。 2.3按压手法可取肩井、肩髎、肩贞、天宗等穴位点按指揉，也可单纯按压喙突。每次三到五分钟，一日一到两次。 3 功能熟识 有抡臂法，爬墙法，悬臂法，担压法等多种熟识方法。 各熟识方法可配合使用。熟识要厚爱质料，在动作、角度、力度上按要求作念，随举止度改善而加大举止角度。 4 阻塞疗法 不错将药物平直打入关节腔，也可关节外给药，常采纳大结节、结节间沟、喙突、肩峰劣等阿是穴处。药物可选用仿史氏液（2%利多卡因针剂2.5ml+VitB12针0.5mg+曲安奈得针5mg用0.9%NS稀释），可昭着责问反作用。 5 手术养息 对永久保守养息无效，严重影响肩关节功能者，可探讨手术养息。主要有肱二头肌长头腱固定或移位术、喙肱韧带堵截术。 （三）其他疗法 1 针刺疗法 常选用肩髃、肩井、肩前、肩髎、曲池、巨骨等穴位，还可取阿是穴。选择强刺激手法，逐日一次。 2 物理疗法应用热熨、拔火罐等方法，松筋解痉，舒筋止痛。逐日一次，连气儿三周。 3 针刀疗法针刀松解养息行关节腔内注液，取结节间沟区、肩关节囊后下方、肩峰劣等区域松解粘连挛缩带，并可配捏法，规复关节举止度。【诊疗计谋采纳】（一）  诊疗过程详见图表 （二）辩证要点 本病病机为年近五十，肝肾等脏器虚衰，影响机体濡养，复受外伤，伤其头绪，风寒湿邪壅滞，久则气血凝滞，经脉不畅，筋腱粘连。故早期多可见肩部窜痛，遇风寒痛重，得温热痛缓，畏风惡寒，或肩部有千里重感。舌苔薄白或白腻，脉弦滑或弦紧。此后逐步出现肩部针刺样苦楚、拒按，夜间痛甚。舌紫暗或瘀斑，脉弦或细涩。最后肩部酸痛，劳累后加重，并出现虚损症状。可分为风寒湿型、淤滞型、虚损型。其病位在肩在筋在筋，早中期多实证，后期多虚证。 （三）用药特色 1.本病发病为肝肾等脏器虚衰，不可濡养，风寒湿邪壅滞局部，肩部窜痛，遇风寒痛重故选择散寒除湿通络之法，使风寒湿邪得除，经络得通。方药采纳独活寄生汤或乌头汤。不错加用：元胡、乳香、没药祛瘀止痛；防风、羌活祛风散寒除湿. 2．损害日久由于肝肾不及，气血凝滞，经脉不畅，筋腱粘连故养息上以调气血补肝肾为主，故选方六味地黄丸或当归鸡血藤汤。可加用川断、狗脊、骨碎补强筋壮骨；杞子、首乌补益肝肾；当归、黄芪补益气血；全蝎、蜈蚣搜风通络。 3.苦楚严重者可服用口服非甾体消炎镇痛药。 （四）养息特色 肩周炎是一种自愈性疾病，但病重时期会给病东说念主形成很大的横祸和未便，因此应付本病积极养息。应根据病情的严重程度采纳养息方法，一般采纳保守养息。早期苦楚较重的病东说念主要适当减少举止，以药物养息为主；中后期功能阻挠为主病东说念主可与理筋手法配合病东说念主功能熟识。并可配合药物、针灸、熨敷、火罐等养息。 （五）夺目事项 1．本病病程较长，要相识到功能熟识的在养息中起到的膺惩作用，申饬病东说念主不应把但愿全寄托在医师和药物上，需尽量阐述我方的作用。 2．行理筋手法养息时会有苦楚感，应适当隐忍。尤其行一次性松解具有创伤较大、可能并发肩部骨折等危急。对年老体弱，合并冠心病等就有禁忌症病东说念主不宜应用。 3．要把握手术适当症，对永久保守养息无效，严重影响肩关节功能者可探讨手术养息。给与关节镜等微创术式，尽量幸免切开操作【疗效评判】 1调节：肩关节举止畛域正常，肩关节无苦楚； 2好转：肩关节举止昭着改善，举止时苦楚不昭着，粗略基本得志日常责任生活需要； 3灵验：举止时肩关节苦楚昭着，功能举止有所改善但不昭着； 4无效：肩关节功能无昭着改善，静止苦楚，影响日常责任生活【参考文件】1.  施杞，王和鸣.骨伤科学.北京:东说念主民卫生出书社，2001：956-9612.  国度中医药搞定局.中医病症诊断疗效圭臬.南京：南京大学出书社，1994.186～1873.  宋一同、李业甫、宋永忠.中国推拿养息学.北京: 东说念主民卫生出书社。2002：464-468情色小说

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